绵阳市中心医院呼吸科 四川绵阳 621000
【摘 要】目的：探讨血清降钙素原（PCT）在肺部不同病原体感染中的鉴别诊断价值。方法：回顾性分析2013年7月至2015年6月我院呼吸科明确诊断的、细菌性肺炎、肺结核和真菌性肺炎患者的血常规、PCT进行比较。结果：共纳入细菌性肺炎45例，肺结核38例，真菌性肺炎27例；细菌性肺炎组PCT平均值为0.459，肺结核组PCT平均值为0.213，真菌性肺炎组PCT平均值为0.181，细菌性肺炎和肺结核、细菌性肺炎和真菌性肺炎两两组间差异有显著性（P均<0.05），肺结核和真菌性肺炎两组间差异无显著性（P＞0.05）。通过ROC曲线分析，PCT能较好的鉴别细菌性肺炎和肺结核、真菌性肺炎，但不能较好的鉴别肺结核和真菌性肺炎。结论：PCT对细菌性肺炎与肺结核或真菌性肺炎有较好的鉴别诊断价值，但对肺结核和真菌性肺炎的鉴别诊断价值不大。
【关键词】降钙素原；细菌性肺炎，真菌性肺炎；肺结核；鉴别诊断价值
肺部感染是呼吸系统较常见的疾病，其诊断的难点在于不同病原体引起的症状、体征及影像学等方面无明显特异性，造成临床鉴别诊断困难。治疗较棘手。而降钙素原（PCT）是降钙素的前体物质，在严重细菌性感染如脓毒症、感染性休克等诊断中是公认的有用的生物学标志物［1］，关于PCT 在细菌性肺炎中的诊断价值报道较多，但其对不同病原体肺部感染，如细菌性肺炎、肺结核和真菌性肺炎的患者中水平等相关报道不多。因此，我们通过回顾性分析细菌性肺炎、肺结核及真菌性肺炎患者中血清PCT水平，以观察PCT在这些疾病中有无差别，联合其他检查共同分析，以期提高肺部感染的病原菌诊断水平。
材料与方法
一、病例收集
收集我院2013年7月——2015年6月期间收治的明确诊断为细菌性肺炎患者45例，肺结核患者38例，真菌性肺炎27例。三组患者均有呼吸道感染症状和体征和影像学改变；此外，细菌性肺炎满足下列条件：符合2006 年中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的诊断标准［2］；痰或支气管镜灌洗液细菌培养阳性；呼吸道病毒检查、非典型病原体检查、真菌及抗酸杆菌检查均为阴性；血培养阴性；抗感染等治疗有效、肺部病变吸收。肺结核患者满足下列条件：符合2001年中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》的诊断标准［3］；痰、支气管镜灌洗液或穿刺液抗酸杆菌阳性或组织病理学检查阳性；呼吸道病毒检查、非典型病原体检查、细菌培养及真菌检查均为阴性；排除结核性胸膜炎及肺外结核；抗结核治疗有效。真菌性肺炎患者满足下列条件：痰涂片2次真菌阳性或穿刺病检组织查见真菌；抗真菌治疗有效。
三组患者均在入院24小时内完成了血常规、PCT、痰真菌或痰抗酸杆菌等检测指标，无痰的患者经电子支气管镜抽取气管内分泌物行病原学检查。
三组患者均排除肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎及其他病原体性肺炎等疾病。
二、方法
采用回顾性分析方法。收集人选患者的一般资料，包括姓名、性别、年龄、基础疾病、临床症状、体征、痰病原学检查结果、影像学资料、实验室检查结果等资料。
血清PCT的检测采用酶联荧光分析（ELFA）技术于mini WIDAS分析仪上进行。严格按说明书进行操作。
所有培养标本均按《全国临床检验操作规程》第3版进行，临床分离出的菌株均采用VITEK TWO全自动细菌鉴定系统（法国生物梅里埃公司）鉴定，严格按照操作说明书进行。
影像学检查结果均来自我院放射科。
采用SPSS 17.0统计软件分析数据。统计方法采用t检验、F检验以及Mann-Whitney U Test检验不同组别患者之间的差异，采用ROC曲线分析诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1、一般情况 本研究共纳入患者110例，其中男63例，女47例，平均年龄（57．39±12.05）岁，年龄最小的23岁，最大的81岁；其中细菌性肺炎组45例，肺结核组38例，真菌性肺炎组27例，三组年龄、性别无明显差异（P>0．05）。
2、临床资料比较
2.1 三组患者在咳嗽、胸痛方面无差异（P>0．05）；而细菌性肺炎组在发热、咯黄痰、气紧等症状，发绀、肺部湿罗音等体征方面明显高于肺结核组和真菌性肺炎组（P<0．05）；
2.2 影像学表现 三组影像学表现均可以结节、胸腔积液影像学方面差异无统计学意义（P>O.05）；肺结核组多以空洞多见，而细菌性肺炎和真菌性肺炎组以渗出、实变多见，其差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 实验室检查 三组的PCT、白细胞总数及中性粒细胞比例值见表。
其中细菌性肺炎组与肺结核组的P值为0.046，细菌性肺炎组与真菌性肺炎组的P值，0.039，差异均有统计学意义（P<0.05），而肺结核组和真菌性肺炎组间P值为0.075，差异没有统计学意义（P>0.05）。
2.4 病原学标本检查结果
45例细菌性肺炎患者中，有34例为痰培养，9例为支气管镜吸出液培养，2例为胸腔积液穿刺液培养；其中11例为两种细菌混合感染，其余为单一细菌感染，大部分细菌为革兰氏阴性细菌，占68%。
38例抗酸杆菌阳性肺结核患者中，21例为痰涂片抗酸染色，9例支气管镜吸出液涂片抗酸染色，7例为CT引导下肺穿刺涂片抗酸染色，1例为胸腔积液涂片抗酸染色。
26例真菌性肺炎患者中，有10例为2次痰真菌培养，7例为支气管镜吸出液真菌培养，3例为胸腔积液穿刺液真菌培养，6例为肺组织穿刺组织真菌染色。
2.5 以PCT值中位数0.189为截点，绘制ROC曲线。细菌性肺炎组ROC曲线下面积为0.923，肺结核组ROC曲线下面积为0.683，真菌感染组ROC曲线下面积为0.703，肺结核组和真菌性肺炎组的敏感性和特异性不佳。
讨 论
细菌、结核和真菌是呼吸道感染中最常见的病原体，根据临床症状、体征、影像学和白细胞总数等资料难以鉴别；临床诊断的金标准就是组织或体液标本的涂片染色、培养及病检，但目前针对肺部（深部）感染患者，体液（如痰液、支气管灌洗液及胸腔积液）标本菌检阳性率低，污染率高，且培养耗时长、困难。所以临床肺部感染的鉴别诊断仍是十分困惑的难题。近年来，研究认为，炎症标志物（如PCT）的表达与细菌感染存在显著相关性，是判断是否细菌感染的一项指标。而结核杆菌属于一种特殊细菌，当前一些研究表明PCT 在肺结核患者血清中的水平很低，是区别肺结核和CAP 患者有效的生物学标志物之一[4]。本文就研究结果讨论炎症的生物标志物（PCT）在细菌、真菌和结核杆菌感染中的鉴别诊断价值。
本研究显示：PCT在细菌性肺炎和真菌性肺炎或肺结核感染的差异有统计学意义，而在真菌性肺炎和结核杆菌感染的差异无统计学意义。近年来的研究表明，细菌内毒素（脂多糖）和多种细胞因子等可以刺激诱导PCT的释放，而细菌内毒素为革兰阴性细菌的重要成分，革兰阳性细菌、真菌、结核杆菌等缺乏内毒素，主要通过释放各种细胞因子导致血清PCT升高。因此这可能是导致PCT在革兰阴性细菌感染患者升高明显，而在革兰阳性细菌、真菌、结核杆菌等病原体感染中并不明显升高的原因之一。
另外，肺结核是一种慢性炎症，不产生内毒素，其炎症反应以细胞免疫为主，其中IFN-γ等细胞因子能抑制PCT产生，这些可能也是肺结核患者血清PCT升高不明显的原因[6]。真菌性肺炎大部分都继发于长期应用抗生素，而积极的抗菌治疗抑制了PCT的释放，所以，真菌PCT增高也不明显[6]。
所以，在结核杆菌、真菌感染情况下，PCT浓度不增加或仅轻度增加。通过本研究，我们认为，血清PCT在肺部细菌与真菌或结核杆菌感染之间有鉴别诊断价值，而在真菌和结核杆菌感染的鉴别诊断之间价值不大。
参考文献：
[1]Simon L，Gauvin F，Amre DK，et al． Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection：a systematic review and meta-analysis． Clin Infect Dis，2004，39：206-217．
[2]中华医学会呼吸病学分会．社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]．中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651—655．
[3]中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南[J]．中华急诊医学杂志，2001，24（2）：70-74．
[4]郁秀莉，何元兵，夏宇．血清降钙素原及C反应蛋白在社区获得性肺炎和肺结核中的诊断价值[J]．Chin J Respir Crit Care Med，2013，12（2）：190—193．
[5]尹义萍，胡苏萍，杨澄清，等．降钙素原在细菌性肺炎及肺结核中的鉴别研究[J]．临床肺科杂志，2013，18（5）：786-788．
[6]陈飞．Ｃ-反应蛋白联合降钙素原检测鉴别肺部感染病原体的临床价值[J]．中国医学创新，2012，9（12）：91-92．
论文作者:杜蓉,吴友茹,徐维国,陈明勇,张晓东,王蓉,李惠
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
标签：真菌论文; 细菌论文; 肺结核论文; 性肺炎论文; 患者论文; 肺部论文; 病原体论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;