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医疗责任险自推出以来，便一直深陷“怪圈”：一方面是医疗纠纷、医患冲突激增，市场亟需医疗责任险，另一方面是医疗责任险软肋诸多，投保率低得惊人。11月4日，北京市卫生局决定率先将医疗责任险“变脸”，出台《关于北京市实施医疗责任保险的意见》，规定从明年1月1日起北京市所有国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任险。
有通过“统一投保”方式来推行医疗责任险想法的城市不仅仅是北京。早在两年前，上海、天津、深圳等地就已经开始酝酿推出强制医疗责任险，但是由于种种因素，最终没有付诸于实践。但是这些城市随后实施的种种“软措施”却有所反应，以上海为例，由上海市卫生局和医学会牵头，大面积推广医疗责任险试点后，截至目前，上海近90%的非营利性医院已经投保了该险种。
相形之下，北京的医疗责任险却一直处于“低谷”，近700家医院，投保的只有区区20余家。兄弟城市政府推动医疗责任险所显现的成效，更确定了北京市推行强制医疗责任险的决心。但是，业界对于强制医疗责任险可操作性的疑问也随之产生，鉴定事故第三方的公正性，政府行政干预过度、指定保险公司是否有违公平竞争等问题将逐一摆在北京市相关部门的面前。
难在事故鉴定
对医疗责任险的关注似乎不该来得如此晚。医疗责任险推出已有6个年头，医疗机构对投保该险种的热情一直高不起来。据不完全统计，除上海等极少数城市外，全国大部分城市医疗责任险保费占财产险总保费的比例不超过5%。形成鲜明对比的是，医疗纠纷赔偿金额所占医疗机构业务总支出的比例逐年递增，单起案件最高赔偿数额竟高达数百万元。
记者在采访几家医院负责人后了解到，医院和保险公司在对医疗责任险责任承担问题上存在很大分歧。“医院希望保险公司能将所有的医疗纠纷都‘包’过去，而保险公司只对医疗鉴定的责任事故进行赔付，不被定性的责任事故的医疗纠纷属于免责范围。”一家保险公司医患沟通部门的工作人员这样告诉记者。
大地保险公司有关人士表示，“另外，在保险公司何时介入医疗纠纷的问题上，双方也有异议。医院需要的是一揽子服务，即从医疗纠纷到理赔的整个过程都能由保险公司来处理。但是，保险公司只愿意承担理赔这个过程，因为保险公司没有精力、也没有充足的人员去参与整个医疗纠纷处理过程。”
面对医院对医疗责任险的冷淡，保险公司也渐渐失去“胃口”。就记者了解到的情况，目前只有中国人保等少数几家财产险公司开展此业务，不少曾经热情满怀的保险公司徒剩黯然。沪上一家保险公司负责人告诉记者，由于目前国内医疗卫生条件较差、医疗人员整体素质相对较低、医疗体制不完善、医疗纠纷多和缺乏理赔标准明确规定等原因，导致了医疗责任险风险大、赔付率高的特性，许多公司自然对此失去了信心，不敢妄自开展此项业务。
相比之下，美国等西方国家医疗责任险30%至45%的高投保率令人咋舌。中央财经大学保险系教授郝演苏认为，造成中外医疗责任险投保率悬殊的主要原因在于缺乏独立的医疗事故鉴定机构。“在发达国家，都有专门独立的医疗责任鉴定委员会，从医学角度来判断在医疗事故中医生是否承担责任，作为一个仲裁机构，它既不代表医院的利益，也不代表保险公司的利益，它完全站在一个公正的角度评判事实。”郝演苏指出，“而我国的卫生部门却同时担当了运动员和裁判员的角色，鉴定事故的机构多为当地卫生部门下设机构，事故鉴定的透明性公正性令人生疑，自然造成了保险公司承保热情下降，医疗纠纷增多的情况。”
“土保险”叫板
在不期望商业医疗责任险缓解医疗纠纷的情况下，不少医院开始自设“医院风险基金”，用于医疗纠纷赔偿的支付，这被业内人士戏称为医院的“土保险”。
记者走访几家设有“风险基金”的医院后发现，通常医院的这笔风险基金，将近一半由医院承担，少数从医院所开展的新技术、新疗法，或特大手术中提取一定利润留存，其余则由医务人员每年上缴，根据各类人员承担工作的风险性不同，每人每年上缴的数额也不等。
此外，对于医生发生“过失”行为的医疗事故，医院将对医生进行处罚，罚款额将纳入“医院风险基金”，同时当事人下年度上缴的基金也会翻倍。一家医院负责人告诉记者，“保险公司的工作明显与病患方严重脱离，而且投保商业医疗责任险后，医院应对医疗纠纷的工作量并没有减少，但是医院的支出却增加了，既然保险公司解决不了我们的问题，我们只有‘自立门户’了。”
医院方面认为，这种带有有奖有罚、风险共担的风险基金制度，不仅可以缓解医务人员的压力，同时也可以调动积极性，促使医务人员避免发生医疗事故和医疗纠纷。
但是，保险业却传来了不同的声音：“风险基金的保障力度和范围都太小，在针对重大医疗事故赔付上相对捉襟见肘。如果赔付额过大，医院基金支出将不得不提前透支下一年基金，而很有可能其中较多部分仍由医生来支付，承担的风险不亚于投保的风险。医院自设风险基金的方法仅是医院解决医疗纠纷的权宜之计。而且基金的监管和使用缺乏第三方，难以体现透明原则。”
郝演苏认为，营利性医疗机构要发展，就需要充足的流动资金，但是医院部分资金用于这笔风险基金，医院在改善医疗设施和服务等方面的进度上肯定会有所影响。另外，他还指出，“这笔基金如何控制和管理也是一个问题，从国家税务角度考虑，这笔风险基金如何在财务上加以体现，这种准备金的提留方式是否合理？这些都是值得思量的问题。”
市场化何在
负责北京医疗责任险“统一投保”工作的刘芳向记者透露，这次承保强制医疗责任险的公司将最终敲定两家，最后结果由招标决定，招标书将于11月12日正式公布，卫生局会提出最低保费的底线，具体保费将由保险公司在投标时根据自身情况进行加减。
刘芳表示，“具体细则还在制订过程中，统一投保后，可能产品的费率会降低，如果发生连续几年没有索赔的医院，可能会考虑返回部分保费或降低下年度保费。”
人们对医疗事故鉴定方公平性的质疑一直被业界认为是医疗责任险发展的“拦路虎”。强制推行医疗责任险后，医疗事故鉴定将归属何处？刘芳告诉记者，强制医疗责任险的责任鉴定可通过三种途径：一是法院，二是医学会，三是保险公司委托的中介机构，选择余地要远大于过去。但业内人士认为，选择途径的增加将会使事故鉴定程序过于复杂化。
在纯商业保险遭遇窘境后，商业保险嫁接社会保险的方式似乎成为了一种出路。郝演苏认为，在保险发展初期，为了培育一个新产品，确实需要借助政府的力量，但是从长远的角度来看，将会阻碍整个保险市场的发展。同时，也有专家担忧，北京卫生局以招标方式，组织医疗机构公开商议决定承担医疗责任险的保险公司，但是保险产品包涵非常专业的条款表述，如果这些表述制订得不够完善，将会给将来的赔付留下极大的隐患。
指定保险公司来推行强制医疗责任险的做法也引起了业内的讨论。业内人士认为，医疗责任险应设立准入门槛，只要保险公司符合一定条件，就可以参与承保行列，这样更有利于医疗责任险的良性发展，而指定保险公司的做法有违公平竞争的市场原则。
另外，是否细化医疗责任险也是下一步需要探索的一个问题。业内人士指出，目前我国医疗责任险产品过于单一，只是在保费上按照风险、科室、职称等风险大小来确定级别，没有针对性产品，对医护人员的保障程度不够充分。