（绵阳市人民医院肝胆外科 四川 绵阳 621000）
【摘要】急性胆囊炎多是由于胆道梗阻胆汁淤积所致，胆道结石是引起胆道梗阻的最常见原因，结石的形成可以刺激胆道黏膜，引起粘膜水肿，加重梗阻，梗阻加重进一步引起胆汁淤积浓缩，加速结石形成。急性胆囊炎时细菌可经胆管逆行进入胆囊，或是经血液循环、淋巴途径引发胆囊炎。致病菌以厌氧菌、革兰阴性杆菌为主，大肠杆菌最为常见。由于胆囊炎多采取外科手术治疗，涉及感染病灶，因此需预防性使用抗生素。本文将着重介绍了急性胆囊炎发病原理、围手术期抗生素药物使用以及如何预防术后并发症的预防和处理。胆道感染已成为外科常见疾病，抗生素的有效合理应用对控制感染、争取最佳手术时机、减少术后继发感染都十分重要。本文将回顾性总结本院 2012年7月-2015年7月收治的276例急性胆囊炎手术抗生素在胆汁中的浓度分布及胆汁培养结果和药敏情况，旨在为急性胆囊炎外科手术治疗围手术期合理选择抗生素提供参考。
【关键词】急性胆囊炎；抗生素；围手术期
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）24-0060-02
【Abstract】Objective To investigate the effect of different antibiotic for hospitalized patients with acute cholecystitis by comparing the concentration of antibiotic in the bile , bacterial culture, drug sensitive test and the observing curative effect Methods 276 cases from July 2012 to July 2015 were divided into three group, 92 cases in each group, Group A were treated with ceftriaxone sodium ,Group B were treated with moxifloxacin, and Group C were treated with piperacillin-sulbactam. Results Group A and Group C has higher concentration of antibiotic in the bile ,and bacterial can be found in the most of specimen ,G–bacterial is commoner than G +. The condition in the Group B and Group C were better than Group A. Conclusion We can choose piperacillin-sulbactam,moxifloxacin and ceftriaxone sodium to treat acute cholecystitis in the perioperative period.
【Key words】Acute cholecystitis; Antibiotic; Perioperative period
胆囊炎多发生于女性，急性发作多见于饱餐、进食油腻食物之后，夜间多发，疾病可反复发作。早期炎症反应可能是由于结石机械性刺激所致，后期多合并有细菌感染。主要表现为进食油腻食物后上腹部绞痛，可放射至右肩及背部，伴有恶心呕吐等消化道症状以及轻中度发热（可合并有畏寒）等全身表现，查体时典型表现为墨菲征阳性。
1.发病机制
急性胆囊炎主要由胆结石阻塞胆道引起，95%以上的急性胆囊炎与胆结石有关。早期胆囊炎是由于胆囊结石刺激胆囊壁引起粘膜充血水肿，胆囊壁增厚，胆囊内渗出增加，属于机械性炎症，此阶段应积极采取治疗措施解除梗阻，消除炎症。若病情进一步发展，炎症可波及胆囊全壁，血管扩张，出现纤维素或脓性渗出，此期治愈后也有可能残留有纤维组织增生，胆囊缩小纤维化，后期病情复发。若没有及时采取解除梗阻消除炎症以及对症处理，病情可能进一步恶化，胆囊囊内压升高，胆囊血管受压坏死，形成坏疽，进而出现胆囊穿孔，浸润邻近器官[1]。因此。应提倡早期积极治疗，对于具备手术指征的患者在解痉抗感染的同时积极采取外科手术治疗。
引起急性胆囊炎或胆管炎最常见的病原体是G-菌，主要是大肠杆菌和克雷白氏杆菌属，15%以上的胆道疾病患者检查出厌氧菌，但单纯的厌氧菌感染罕见。厌氧菌感染比需氧菌感染常会引起更为严重的临床症状。急性胆管炎引起胆道压力增加，有利于细菌（较少见厌氧菌和肠球菌）反流入血液和淋巴液，从而发生败血症，发生率为 21%～71%。
2.资料与方法
2.1 一般资料
招募选取于2012年7月至2015年七月在我院住院治疗的急性胆囊炎患者276例，其中男性118例，女性158例，平均年龄为52.2岁（39岁～72岁），其中胆囊结石并胆管结石128例，合并有梗阻性黄疸患者88例，需进行24h急症手术者共46例，选择进行择期手术者230例。既往有胆囊炎病史者76例。所有入选病患均符合以下诊断标准：①右上腹疼痛（可向右肩背部放射），墨菲征阳性、右上腹包块、压痛、肌紧张、反跳痛，②发热，c反应蛋白升高（≥30mr/L），白细胞升高，③超声、CT、MBI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现。症状和体征及全身反应中至少各有l项为阳性时可确诊为急性胆囊炎；若仅有影像学证据支持则为疑似急性胆囊炎[2]。纳入标准为：①合并肝功能损害，②需手术治疗。排除标准为：①不能耐受手术者，②患者或家属拒绝接受外科手术治疗者。所有入选患者均已经签署知情同意书，本次试验已获得伦理委员会批准。
2.2 试验方法
将276例入选患者根据随机数表法分成3组，每组92人，每组患者年龄、性别等无统计学差异，所有患者均于手术前半小时静脉滴注抗生素，具体使用方法为：A组：头孢曲松钠2g；B组：莫西沙星0.4g；C组：哌拉西林舒巴坦复方3g；每组滴注时间均为60min，术中每组患者均抽取胆汁2ml，测定胆汁中抗生素分布浓度，并进行细菌培养和药敏试验。术后继续使用同种抗生素治疗。观察各组患者腹痛等症状体征；体温、白细胞计数等全身反应以及超声、CT等影像学改变从而判断各组治疗效果。
2.3 疗效评判效果
①痊愈：症状体征、实验室指标、影像学改变均恢复正常。②好转：病情明显改善，但是上述三项指标至少一项并未恢复正常。③无效：用药后72h病情并未改善，或者出现恶化趋势。
3.结果
3.1 胆汁中抗生素浓度
不同抗生素在胆汁中分布浓度具有较大差异，头孢曲松钠在胆汁中分布浓度为2234.7μg/mL，哌拉西林舒巴坦复方在胆汁中分布浓度为2087.4μg/mL，莫西沙星在胆汁中分布13.7μg/mL。因此，头孢曲松钠和哌拉西林舒巴坦复方能够有效到达效应部位，形成较高的抗生素分布浓度，而莫西沙星效果较差。
3.2 细菌培养结果
本次试验细菌培养步骤规范均遵守《全国临床检验操作规程》[3]进行，278例胆汁培养中，细菌培养标本中有183例有细菌生长，阳性率为65.82%，其中革兰氏阳性菌生长37株（20.21%），革兰氏阴性菌生长146株（79.78%），以大肠杆菌和肺炎克雷伯菌为主。
3.3 药敏试验
3种抗生素对部分胆汁细菌敏感试验结果如下表所示。
3.4 疗效对比
使用头孢曲松钠组的患者中有56例痊愈，46例好转，0例无效，痊愈率为60.86%，；使用莫西沙星组的患者中有67例痊愈，25例好转，0例无效，痊愈率为72.82%；使用哌拉西林舒巴坦复方组的患者中有68例痊愈，26例好转，0例无效，痊愈率为73.91%。莫西沙星组与头孢曲松钠组相比较，P＜0.05，具有统计学意义；与哌拉西林舒巴坦复方组相比较，P＞0.05，无统计学意义。
4.讨论
急性胆囊炎起病较急，症状较重，早期应当明确诊断，及早采取相应措施解除胆道梗阻，降低胆囊内压力，避免出现胆囊穿孔、周围脓肿等严重并发症。急性结石性胆囊炎最终需要进行外科手术治疗，原则上应当积极争取择期手术。由于胆道手术属于污染伤口，围手术期抗生素的应用至关重要。因此应当解除梗阻及充分引流的同时，选用有效抗生素。
合理选择抗生素应当遵循如下原则：①选择致病菌敏感的抗生素；②选择可以快速到达效应部位的抗生素；③选择能够形成较高胆汁内分布浓度的抗生素；④选择肝肾毒害小的抗生素；⑤选择对革兰氏阴性菌与革兰氏阴性菌均有效的广谱抗生素；⑥选择常用价廉的抗生素[5]。由于细菌培养结果较慢，可以在早期进行经验用药，不必等待细菌培养结果与药敏结果。
从试验结果来看，急性胆囊炎多伴有细菌感染，引起胆囊炎的细菌主要是革兰氏阳性菌，其中以大肠杆菌和肺炎克雷伯菌最为常见，本次试验所选择的三种药物均有效果，但是莫西沙星与哌拉西林舒巴坦复方效果更佳。以上结果与同时资料相符合。因此，急性胆囊炎可以首选哌拉西林舒巴坦复方、莫西沙星和头孢曲松钠，待细菌培养结果与药敏结果回报时，在进行调整用药。
【参考文献】
[1]陈孝平,汪建平.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2013:459.
[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J].中华消化外科杂志,2011,10（1）:9，10.
[3]叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程[M].南京：东南大学出版社,1997:465-467.
[4]刘展东，陈行祥，罗发彩.老年人胆道感染经验用药的临床研究 [J] 中国现代医生，2010，48（35）:141,142
[5] McKinnon PS，Davis SL. Pharmacokinetic and pharmacodynamic issues in the treatment of bacterial infectious diseases[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2004,23（4）:271- 288.
论文作者:郭家伟
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第24期
论文发表时间:2017/9/4
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