丹阳市中医院ICU 江苏镇江 212300
脑干梗塞：椎基底动脉及其分支有粥样硬化，或动脉栓塞、痉挛、炎症导致管腔狭窄、缺血而引起的循环障碍。脑梗塞俗称“中风”或“脑卒中”。“中风”分为“出血性中风”和“缺血性中风”，“缺血性中风”即脑梗塞，它包括脑血栓形成、脑栓塞等，脑梗塞在所有中风中占70%至80%.闭锁综合症（locked-in syndrome）又称闭锁症候群，即去传出状态，系脑桥基底部病变所致。主要见于脑干的血管病变，多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者表现为不能讲话，有眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。
1.临床资料
患者，男，57岁，于2014年05月19日因"三天前无明显诱因下出现意识障碍"在我院内科就诊，查头颅MRI示：1.脑干急性梗塞2.右侧额叶缺血灶，患者于05-23转入我科治疗，入科时神志清楚，精神萎靡，自主睁眼，无言语，对任何疼痛无运动反应，GCS评分11分，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏.动作指令不能配合，口唇无明显紫绀，颈软，无抵抗，两肺部听诊呼吸音粗，两下肺闻及少量湿性罗音，四肢肌张力二级。带入气管插管一根入25cm接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV，VT：420，F：15次/分，O2：45%，PEEP：0，鼻饲管一根入55cm妥善固定于床头，导尿管一根接尿袋妥善固定于床沿，治疗予以脱脑压、营养、化痰、活血等处理。于05-25在基础麻醉下行床边经皮穿刺置入气管套管术。入院时生命体征为：T：38.5 P：69次/分 R：5次/分 BP：149/101mmhg.入院诊断为：1.脑干梗死2.肺部感染3.高血压患者既往有“高血压”病史，无“糖尿病”、“冠心病”等家族史，无食物及药物过敏史，否认输血史，否认长期外地居住史，否认日本血吸虫疫水接触史，否认烟酒嗜好。
2.护理
2.1生命体征的监测 严密观察患者生命体征及神志、瞳孔变化并及时记录，发现异常及时汇报医生。
2.2气道的护理
2.2.1舒适的环境 Janice指出，舒适环境的管理是重要的护理活动，特别对住院患者，适宜的声线、光线、气味、温湿度能提高环境的舒适度，适当的感觉刺激对健康是有益的[1]。保持病室空气新鲜，开窗通风，温度保持在18-22度，湿度80%-90%，限制探视，防止交叉感染。
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2.2.2气道湿化 气管切开或建立人工气道后，气体直接进入下呼吸道，完全丧失了上呼吸道对吸入气体的加温和湿化作用，使呼吸道失水增加，纤毛运动减弱[2]。为维护呼吸道粘膜纤毛系统的正常生理功能，防止气道阻塞加重肺部感染，呼吸道内需保持恒定的温度和似的[3]。常用的湿化液有生理盐水和灭菌注射用水。
2.2.3保持呼吸道通畅 根据患者的痰鸣音、血氧饱和度、面色、咳嗽、气道压力、肺部罗音等情况综合判断，痰多者增加吸痰次数，痰少者减少吸痰[4]。吸痰时严格遵守无菌操作原则，先吸气道，再吸口鼻腔。吸痰前后给与吸纯氧2-3分钟，每次吸痰不超过15秒，吸痰过程中严密观察患者意识、心率、面色及生命体征变化，如出现血氧饱和度下降、面色紫绀等异常情况应立即停止吸痰，并给予吸纯氧。定时监测气囊压力，并调整在25-30mmH2O。
2.3 管道的护理 妥善固定鼻饲管，防止管路扭曲，每次鼻饲前确认胃管在胃内并回抽有无胃潴留，每次间隔2小时，每次不超过200ml，温度为38度到40度，并抬高床头30-45度，防止误吸。每日观察鼻腔粘膜是否完整，每月更换鼻饲管。每日口腔护理6次。妥善固定导尿管，予碘伏棉球消毒尿道口每日两次，密切观察尿液的颜色、性状及量，并做好记录，每4小时夹管以锻炼患者膀胱功能。每周检查患者尿常规。每周更换尿袋，每半月更换导尿管，防止尿路感染。
2.4 发热的护理 采用物理降温，每4小时测量体温，加强基础护理，开窗通风，保持病室空气流通，调节合适的温度和湿度，保持患者床单元清洁干燥，每日温水擦身两次，并更换清洁衣裤。使病人舒适。
2.5 心理护理 加强心理护理，以解除患者焦虑、恐惧的心理。因病人不能言语，不能自主地运动，可采用多种方式和病人交流，提高患者心理承受能力保持良好的心理状态和稳定的情绪，提高患者战胜疾病的信心。
2.6功能锻炼 主动运动可提高神经系统紧张度，活跃各系统生理功能而很受重视[5]。指导家属直接参与患者的生活护理和康复训练，使其充分感受到亲情及家庭的温暖，进一步促进家庭的和谐，避免了患者不能进入角色或者角色行为得不到家属的理解和支持的现象[6]。所以在患者生命体征平稳时就应当在24-28小时进行康复锻炼。因患者失语不能进行正常的语言交流，所以可进行非语言功能锻炼，常用的非语言表达方式包括：点头且眨眼表示同意，闭眼或摇头表示反对，还可以配合文字、手势、面部表情、躯体动作等和病人交流。在进行语言康复训练过程中，护士应巧妙的附加体语，促进沟通和交流，减轻患者的心理负担[7]。此外，早期进行肢体功能的被动训练，防止肌肉萎缩，足下垂等。保持患者肢体处于功能位，并每日进行肢体按摩，每日2-3次，每次10-20分钟。关节的运动尤为重要，活动时按关节可活动的范围进行被动运动，由健侧到患侧，由近端到远端，由大关节到小关节，动作由粗到细，循序渐进，注意活动到位，力度适中。对肘、指、踝关节活动要特别注意，因这些部位最容易发生强直，应多做运动，每次每个关节每个方向活动5-6下，3-5次/日[8]。每日进行下肢的气压泵治疗，并给患者传弹力袜，预防下肢静脉血栓的形成。
3．讨论
脑干梗塞伴闭锁综合症临床比较少见，而其由于脑干严重破坏，多数病例预后不良，病程中极易发生各种严重的并发症，病死率较高。病人神志清醒后因不能言语，和肢体瘫痪，丧失自理能力，心理极度脆弱，所以要多关心患者并多沟通，增强病人战胜疾病的信心。同时要加强患者的功能锻炼，使继发性并发症如肌肉萎缩和功能异常的危险性降到最低，有助于调动患者的积极性，提高病人的生活质量。
参考文献：
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[2].戎敏之.人工气道患者的护理进展[J].护理实践与研究，2009，6（7）：90-93
[3].白春学.机械通气辅助救治哮喘危重状态初步探讨[J].中国急救医学，2003，13（6）：24
[4].候海萍.姚瑞玲.减少新生儿吸痰并发症的探讨[J].中国实用护理杂志，2006，22（8）：680
[5].刁利华.脑病变患者的研究及护理进展[J].中华护理杂志，2000，35（3）：177
[6].张新齐.李明子.王秋华.脑卒中患者急性期抑郁发生情况及相关因素的探讨[J].中华护理杂志，2007.42（6）：488
[7].张玉莲.王亚谊.王倩，脑血管疾病失语病人的护理.护理学杂志，2001，16（5）：297
[8].夏四元.余庆英.郑良成，脑卒中病人的康复护理和生活质量研究.护理学杂志，2001，16（3）：185
论文作者:殷慧敏
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/6
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