（湖北省咸宁市嘉鱼县人民医院 湖北 嘉鱼 437200）
【摘 要】缺氧缺血性脑损伤（hypoxic-ischemic brain damage,HIBD）是威胁新生儿生命及导致神经后遗症的严重疾病，目前临床采用的防治措施疗效并不理想，故深入了解HIBD发病机理并寻求更有效的防治方法，受到了围产医学及神经科学工作者的广泛关注。本文就新生儿缺氧缺血性脑损伤的防治进展进行研究探讨。
【关键词】新生儿缺氧缺血性脑损伤；防治；进展
【中图分类号】R722 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0566-01
引言：
新生儿缺氧缺血性脑损伤不仅严重威胁着新生儿生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。至今尚无完整统一的治疗方案，目前国内仍强调综合支持疗法。坚持早治疗和立足全局的原则。坚持“三维持”及“三对症”的基本疗法，同时了解HIE的新进展，在临床工作中，针对新生儿缺氧缺血性脑损伤发病的不同阶段，分清主次，采取有力措施，有的放矢地进行治疗，才能提高产儿成活率，减少新生儿缺氧缺血性脑损伤病死率及致残率，提高儿童生存质量。
1 HIBD的发病机理
1.1 酸中毒及高能磷酸耗竭：缺氧缺血后大脑氧气迅速耗竭使线粒体呼吸和氧化磷酸化功能障碍，细胞依赖葡萄糖无氧酵解产生有限的三磷酸腺苷（ATP），同时导致大量乳酸堆积。细胞内ATP不足及PH降低使ATP酶依赖的各种离子泵功能丧失，导致细胞内外离子平衡障碍及细胞水肿，同时抑制糖酵解途径中关键酶的活性，进一步加重了能量代谢衰竭及细胞内水肿。
1.2 兴奋性氨基酸：谷氨酸等兴奋氨基酸可激活NMDA受体，使配体门控钙通道开放，促使过多的钙内流；激活非NMDA受体则使Na+内流增加，加重细胞水肿。
1.3 钙离了毒性：ATP不足使钠钾泵功能障碍及膜电位改变，导致电压敏感钙通道开放；钙泵失活使胞浆内钙离子排出障碍，也促使细胞内钙超载。细胞内钙离子浓度增加可激活多种重要酶如蛋白酶、脂肪氧合酶A2，并促使自由基形成，故细胞内钙超载被认为是细胞死亡的最后共同通路。
1.4 自由基损伤：细胞内高浓度的钙离子可激活细胞内钙依赖性蛋白酶，将黄嘌呤脱氢酶（XD）转化为黄嘌呤氧化酶（XO）。由于缺氧缺血时存在次黄嘌呤的堆积，再灌注时XO将大量次黄嘌呤代谢为黄嘌呤，随后将黄嘌呤转化为尿酸，同时产生超氧阴离子自由基（O-2），后者在过氧化物歧化酶（SOD）作用下进一步转化为过氧化氢（H2O2）、羟自由基（OH）、羟离子（OH-）和氧分子。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另外，在儿茶酚胺和聚胺的自氧化、花生四烯酸代谢以及线粒体电子传递链中也产生超氧阴离子自由基。
1.5 炎症细胞及炎性细胞因子的作用：近来发现新生大鼠脑缺氧缺血后出现中性粒细胞、活化的巨噬细胞和小神经胶质细胞的聚集，并显示脑组织中血小板活化因子（PAF）明显升高，白细胞介素1（IL-1）和白细胞介素6（IL-6）的表达增加，提示炎症细胞及炎性细胞因子可能参与了HIBD的发病，确切的机理尚在研究中。
2 HIBD的防治
2.1 一般处理
2.1.1 胎儿宫内窘迫防治及新生儿复苏：预防和正确处理胎儿宫内窘迫是防止HIBD发生的关键。一旦发生新生儿窒息，应严格按新生儿复苏标准，在生后30s内建立畅通的气道并以高浓度氧气建立有效的呼吸，必要时及时胸外按压及药物治疗，尽快纠正缺氧及严重酸中毒，改善组织血液供应。
2.1.2 做好复苏后监护及一般治疗：包括生命体征监护，维持正常的血气、生化、水及电解平衡，维持正常血压以及控制脑水肿等。
2.1.3 维持正常血糖：缺氧缺血前后脑内葡萄糖浓度可能是影响窒息后损伤的因素之一。高血糖对成年和新生动物的作用并不相同，从形态学观察，成年大鼠缺血性损伤前给葡萄糖可加重脑损伤，而在新生大鼠则有神经保护作用，但缺氧缺血后使用则不能减少脑梗塞面积，且反而加重神经元损伤。1,6-二磷酸果糖是糖酵解过程中的高能产物和调节剂，有利于调节细胞膜离子通透性及代谢效率，提高对环境应急的抵抗能力。在新生大鼠HIBD模型中使用1,6-二磷酸果糖可明显减轻脑损伤，其神经保护作用的可能机理包括：通过增加糖酵解减缓ATP的耗竭，激活磷酸戊糖旁路，防止活性氧族产生以及维持细胞内Ca+和Na+在正常范围等。
2.1.4 止痉药物：及时控制惊厥能减少氧和能量消耗，具有神经保护作用。此外，巴比妥类药物本身可通过抑制神经细胞对谷氨酸的反应性而削弱兴奋性。Hall等对严重窒息足月新生儿的一项临床研究中，在生后1-6h给研究组大剂量苯巴比妥（40mg/kg）,而对照组仅在发生抽搐后给苯巴比妥20 mg/kg，3年后随访表明研究组神经发育正常的比例明显高于对照组。大剂量苯巴比妥治疗期间未见心率、呼吸、血压以及血气方面的不良反应，提示临床应用是安全的。但也有治疗无效的报道。
2.2 神经节苷脂：神经节苷脂为细胞膜重要成分，脑内含量丰富。全身使用后能透过血脑屏障结合到神经细胞膜上，有利于维持膜结构和功能的完整性。Tan等利用近足月胎羊HIBD模型，在缺氧缺血后立即经脐静脉注射神经节苷脂GM1 30mg/kg.d共维持60h，通过实时光谱分析及连续阻抗测定法记录皮质电活动及细胞毒性水肿的全过程，并于72h后作组织学分析，评价神经元死亡程度和分布。
2.3 选择性脑部降温：对新生动物缺氧缺血模型的研究显示，再氧合/再灌注期间将脑温降低2-6℃并持续3-72h能减轻脑损伤25%-81%；相反，暴露于中性环境可加剧损伤。低温的保护原理尚不清楚，可能机理包括降低氧及能量消耗、减少细胞外兴奋性氨基酸、减少一氧化氮合成等。虽然对低温是真正阻止细胞死亡还是仅仅推迟细胞死亡尚有争论，但“机会之窗”的延长，将有利于对神经组织的挽救。由于低体温对新生儿有严重的不利影响，临床上一直未予采用。最近Alistair等采用含10℃循环液体的特制冷帽对新生儿作脑部降温，同时辐射加温躯体使体温维持于35.5-36.5℃，与10例常规处理的对照组比较，未见低温不良反应，并初步显示具有一定疗效，说明选择性脑部降温是简便、经济而且安全可行的方法，值得临床深入研究。
3 结束语
总之，随着对新生儿HIBD发病机理的深入认识，HIBD的防治手段在逐渐增多。但必须看到，防治途径看似繁多，临床效果确切且副作用少的方法仍然很少，该病防治仍然是当前围产医学中最为棘手的问题之一。由于以上许多方法仍处动物实验阶段，有些治疗方法在不同动物效果也有差异，有些药物效果明显但副作用太大，因此开发适合于临床应用的安全高效的HIBD防治方法，尚有待各方继续努力。
参考文献：
[1]姜敏.新生儿缺氧缺血性脑损伤的亚低温治疗方案研究进展[J].国外医学（儿科学分册）.2003（01）.
[2]周文浩.亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的临床应用前景[J].中华围产医学杂志.2002（02）.
[3]周文浩，邵肖梅，陈超，张旭东，秦梅，樊绍曾.亚低温治疗新生儿缺氧缺血脑损伤临床安全性评价[J].中华围产医学杂志.2002（01）.
[4]张家玲，洪波，陈玉凤.新生儿缺氧缺血性脑病的护理[J].现代实用医学.2003（03）.
[5]单既利，韩淑臻，刘淑芬，陈廷雷，张玉红.高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效分析[J].中国医药导报.2008（31）.
[6]郑青，何树森，何寿山，邵龙，李军军，田伟，魏涛.高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病临床观察[J].小儿急救医学.1996（01）.
论文作者:郑国光
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：新生儿论文; 缺血性论文; 细胞论文; 脑损伤论文; 酵解论文; 神经论文; 机理论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;