毛美芬 贺春华 陈华
（常州市第一人民医院乳腺外科 江苏 常州 213001）
【摘要】 随着护理事业的发展，PICC(peripherally inserted central catheter)即外周置入中心静脉导管已经广泛应用于临床，为患者开辟了一条方便、安全、有效的静脉通路[1]。
【关键词】PICC；血管走行异常；颈内静脉异位；X线透视
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0266-02
随着护理事业的发展，PICC(peripherally inserted central catheter)即外周置入中心静脉导管已经广泛应用于临床，为患者开辟了一条方便、安全、有效的静脉通路[1]。但可因操作者的原因以及患者自身血管的解剖结构变异等因素导致导管异位进入颈内静脉[2]。有研究表明血管畸形导致导管异位可在X线透视下进行调整[3]。我科于2012年8月对1例“右侧乳腺癌”术后化疗患者行PICC置管，因左锁骨下静脉走行异常导致置管过程中送管困难，出现导管末端多次进入颈内静脉，后在“西门子数字胃肠机”X线动态透视下进行调整，使异位导管成功复位，现报告如下。
1.病例介绍
1.1 一般资料
病人，女，45岁，会计，高中文化，因“右侧乳腺癌”术后半月常规行化疗，于2012年8月25日行PICC置管。经静脉评估，选择左上肢正中静脉穿刺。嘱患者上臂外展90°，测量穿刺点到右侧胸锁关节处为46cm，再垂直下折到胸骨右侧缘第3肋间隙的长度为5cm。常规消毒，待干；铺巾，采用改良式MST技术行PICC置管，穿刺一次成功，送管至约15cm时协助患者向左侧转头并低头，置管51cm后抽回血通畅，撤出导丝，给予连接正压接头，冲管、封管，敷贴妥善固定，给予加压包扎。置管完毕后患者行胸部正位片，结果显示：导管头端位于颈内静脉。
1.2 原因分析
因人体的解剖特点决定：锁骨下静脉在第１肋外缘续于腋静脉，呈轻度向上弓形，向内侧行于腋动脉的前下方（斜角肌间隙前方），并与颈内静脉汇合成头臂静脉（无名静脉），汇合处称为静脉角[4]，该患者在置管至锁骨下静脉中段时走行向上，方向与第一肋呈纵行交叉，并在平第七颈椎处进入颈内静脉，见胸片（1）。此时锁骨下静脉垂直于颈内静脉，增加了导管通行的难度，经血管外科医生会诊分析，一是可能由于患者肩部受过伤，导致锁骨下静脉狭窄、闭塞，侧支血管代偿性增大，使导管经侧支血管进入颈内静脉；二是可能因锁骨下静脉变异，静脉角上移。询问患者否认有肩部外伤史。遂立即带患者到X线透视室，对PICC导管头端进行正位处理，正位成功，带管期间无并发症，化疗疗程结束后常规拔管。
2.X线透视下调整方法
护士穿防辐射服，协助患者仰卧于X线透视仪床上，肩下垫一小枕头，头高脚低位，头部抬高20°，双肩自然下垂，头偏向左侧，左上肢外展与身体呈90°，揭开贴膜，在穿刺点周围常规消毒后铺无菌洞巾，建立无菌区，戴无菌手套，将导管缓缓往外拉30cm，在无菌条件下将导管撤至锁骨下静脉后，放置无菌导丝，操作者在放射科医师的指令下缓慢、轻柔的送管，当送管至体内38cm时（导管送至33～35cm到达锁骨下静脉中段[5])，出现送管困难，于是将导丝轻轻拔出，并嘱助手用20ml注射器脉冲式推注生理盐水，同时送管，此时送管通畅，但导管再次经上述路径进入颈内静脉。随即改变患者体位，让患者坐位，协助患者将穿刺侧上肢向头部靠拢，与头部形成20°～3O°，建立无菌区域，并嘱患者深呼吸，在生理盐水快速冲入的同时，操作者利用血液的重力、胸腔的负压及减小静脉角的作用，迅速送导管通过静脉角进入头臂静脉，将导管送入原测量长度。在X线的动态透视下送导管头端位于上腔静脉中下段，导管头端显影在T8水平位置见胸片（2）。导管已位于上腔静脉内，抽回血畅，患者无不适主诉，异位调整成功，推注肝素液封管后妥善固定导管，覆盖无菌敷贴。告知患者置管后的注意事项，与管床护士严密交接，并对患者置管期间进行全程护理。
3.小结
尽管PICC被认为是安全的、很容易插入，但真正导管尖端位置是非常不可靠的，因其在静脉内走行较长，途经腋静脉、锁骨下静脉、左右无名静脉等会合处，最终达上腔静脉，故有时在静脉会合处产生导管异位现象。美国巴德公司生产的三项瓣膜式PICC，为一条全长X线显影的导管，在“西门子数字胃肠机”X线动态透视下可清楚地看到PICC置管的全部行程。计算机X线摄影检查方便快捷、价廉且准确，易于被患者接受，对临床判断导管位置有确切的实用价值。我科在调整异位导管时，因导管内已无导丝，而导管材质特别柔软，不易送入，故在置管结束后，导管内撤出的导丝保持无菌备用。首次采用改变患者体位、边推注生理盐水边送管使导管在血管内因重力作用漂移的方法，结合“举臂靠头法”，在x线透视下调整因血管走行异常导致的颈内静脉异位。且导管的调整存在一定风险，调整前做好患者及家属的心理护理工作，做好充分的解释和沟通，赢得其理解，使其知情同意并良好配合。调整后的观察和维护，预防并发症的发生，保持导管的正常功能至关重要。
【参考文献】
[1] 宋秋萍，邡红霞.恶性肿瘤患者PICC置管困难及异位的原因与对策[J].护理实与研究2009，6(1)：77-78．
[2] 张红，赵彩云.1例彩超引导下行PICC导管头端异位入颈内静脉正位的分析[J].内蒙古中医药2010，19：105-106.
[3] 朱慧萍．经外周置人中心静脉导管的异位部位分析及对策[J].护理与康复，2010，9(2)：153—154．
[4] 张朝佑．人体解剖学[M]．第３版．北京：人民卫生出版社，2009：883-884.
[5] 付艳枝，戴德兰，张海霞等．指压式颈内静脉阻断法在PICC置管时的应用[J].护士进修杂志，201l，26(4)：348—349．
胸片1 调整前导管末端异位于颈内静脉
胸片2 调整后导管末端位于上腔静脉
论文作者:毛美芬,贺春华,陈华
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/22
标签：静脉论文; 导管论文; 患者论文; 锁骨论文; 异位论文; 透视论文; 正位论文; 《医药前沿》2015年第9期供稿论文;