【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0142-02
2009 年《国家基本药物目录》( 基层) 第一部分公布，其中抗菌素占有很大比例，为使国家惠及全民的基本医疗保健措施更好地落实，讨论这些抗生素品种在社区常见感染性疾病中的合理应用是有必要的。
1 资料与方法
1.1 临床资料
根据天水市罗玉社区门诊病人登记本，选取记录全面的2010 年3 月-2012 年3 月两年间就诊的14 岁以上的内科患者共2160 例次，与感染有关的前10 位的疾病分别是：①急性上呼吸道感染324 例，包括a. 普通感冒169 例； b. 急性咽喉炎90 例； c. 急性扁桃体炎55 例；d. 副鼻窦炎10 例。②急性下呼吸道感染129 例，包括a . 急性气管、支气管炎69 例； b. 慢支急性发作26 例； c. 支气管肺炎22 例； d. 社区获得性肺炎10 例；e . 肺、胸膜结核2 例。③急性腹泻65 例。④急性胃肠炎57 例。⑤胆囊炎( 慢性者多)92 例。⑥急性尿路感染( 包括膀胱炎、肾孟肾炎)33 例。⑦前列腺炎6 例。⑧近日发热10 例。⑨淋巴结炎5 例。共 721 例次，代表了绝大多数社区内科感染性疾病。
1.2 抗菌素来源、种类
按2009 年公布的《国家基本药物目录》( 基层) 第一部分( 以下简称为“基本药物”)，其中抗菌素共15 大类23 小类26 种，除四环素类、其他β 内酰胺类，另外二大类三小类即碳青霉烯类、糖( 多) 肽类、第四代头孢菌素及部分新抗真菌药，被卫生部指定为“特殊使用”药品从严控制没有列入“基本药物”中外，其他各类均有代表品种。“基本药物”包括化学药品和生物制品共205 种，而不同剂型的抗菌素26 种占
12. 7%。
上述感染性疾病的病原体和宜选、可选的抗菌素主要依据卫生部2004 年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》( 以下简称“指导原则”)。
2 结果
2.1 基层合理应用抗菌素的基础
对社区内科感染性疾病的了解，包括感染的部位、病情和可能的病原体。社区内科前10 位感染性疾病有些是病毒感染，如普通感冒；有些其中的一部分为细菌感染，如腹泻、咽炎。不同病原菌及细菌毒素引起的食物中毒所致的急性腹泻、胃肠炎，通常不用抗菌素，确有细菌感染者，如沙门氏菌，可应用黄连素、氟喹诺酮或氨基糖苷类。类似上述的情况较常见，极易造成抗菌素的滥用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在社区严重的感染如败血症等较少见，但仍需提高警惕，老年人有基础疾病感染者，应按重病看待。对患者的了解，包括生理性和病理性两方面情况。生理性如年龄( 老、幼)、妊娠、哺乳、职业等，病理性如药物过敏史、伴发的疾病和用药、肝肾功能等。这些同样是选择抗菌素和用药剂量必须考虑的， 并且涉及到个体化用药。
对抗菌素药理学基本知识的了解，包括药效学和药动学、耐药性、药物不良反应。对“基本药物”中的抗菌素的药效学( 抗菌谱、抗菌活性)， 不仅要认识不同类抗菌素的区别，还要认识同一类不同品种的长处和短处。如氨基糖苷类中的阿米卡星抗菌活性并不强于庆大霉素，但毒性低于庆大，不易耐药。药物代谢动力学( 药动学) 包括药物的吸收、分布、代谢和排泄。“基本药物”中的多种口服药能吸收给药量的80% -90% 以上。大环内酯类、克林霉素、利福平、氨苄西林、头孢曲松主要经肝胆系统排泄，适用于急性胆囊炎、胆道感染。注意药物之间的相互作用， 如大环内酯类与他汀类合用，肌病发生率增加。
细菌的耐药性，如我们诊治一例难治性社区尿路感染者，尿培养及药敏提示为产超广谱β 内酰胺酶(ESBL) 大肠埃希菌，仅对阿莫西林/ 克拉维酸钾等少数复合和新型抗菌素有效。国家药品不良反应监测中心报告，抗菌药的不良反应病例报告数接近中西药报告的一半。近年强调全身应用氟喹诺酮类药有导致肌腱炎和肌腱断裂危险。
2.2 基层合理应用抗菌素的要点
抗菌素的的选择: 应根据以上对疾病、对患者、对抗菌素的了解选择抗菌药物，即经验治疗。经验治疗不是个人的经验或习惯，而是对疾病和病原体的流行病学资料的总结，最有参考价值的经验抗菌素治疗是各种感染性疾病的诊疗指南，如2007 年我国社区获得性肺炎的诊断和治疗指南。在抗菌素治疗前尽量留取病原体检查的标本。社区感染属轻、中度者较多，适用口服剂型或肌注。根据抗菌素的药效学和药动学理论与实践，青霉素类、头孢菌素类为时间依赖性抗菌素，应将一日剂量分2-4 次给予( 头孢曲松例外)，每次剂量加入100ml 液体中静脉滴注， 0. 5-1.0h 滴完，要保持血药浓度高于最低抑菌浓度(MIC) 的时间大于每日的50% -60% 以上。如青霉素每次200 万U 已达有效血药浓度[32 mg/L，青霉素最小抑菌浓度(MIC) ≥ 4 mg/L]，无必要增加剂量，但至今在有些基层，青霉素800 万U 静滴一日一次的用药方法仍可时常见到。β 内酰胺类增加剂量，主要增加给药次数。头孢曲松半衰期长，可每次1-2 g，1-2 次/d。氨基糖苷类、氟喹诺酮类属浓度依赖性抗菌素， 又有满意的抗菌后效应，应一日剂量集中一次给予，如庆大霉素16-24 万U 加入250-500 ml 液体中静滴， 1 次/d，效果更好，毒性也降低。大环内酯类和克林霉素介于时间依赖和浓度依赖之间，因半衰期短，且浓度高易引起不良反应，故每日量分次给予。关于稀释液，青霉素在pH 6-6. 5 的液体中较稳定，溶入pH 3.2-5.5 的5% -10% 糖水中， 易降解为比青霉素更强的半抗原，增加过敏反应，故青霉素、氨苄青霉素宜加入生理盐水中，而苯唑青霉素有耐酸性质，放入生理盐水或糖水中均可。还要注意如青霉素不宜与利巴韦林注射剂配伍，否则可使青霉素的稳定性下降。抗菌素使用的疗程，一般用至体温正常，症状消退后72-96 h，但要结合具体疾病。关于联合用药，多数社区感染只需一种抗菌素，有联合应用指征二联即可。基本药物抗菌素联合应用要符合“指导原则”推荐的方案。
抗菌素不良反应的监测，首要注意最常见的过敏反应，尤其是过敏性休克、支气管痉挛和喉部血管神经性水肿，需要就地抢救，因此在注射药后，应严密观察患者20 min。虽然“基本药物”中选择的抗菌素是比较安全的，但基层不合理用药的现象还是存在，不良反应也还会发生， 所以安全应用抗菌素重在提高合理使用抗菌素的水平。
论文作者:蒲宁
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-18
标签：抗菌素论文; 药物论文; 青霉素论文; 头孢论文; 社区论文; 浓度论文; 剂量论文; 《中外健康文摘》2013年38期供稿论文;