市场竞争性和我国的医疗体制改革——经济学视角下的医疗体制改革模式，本文主要内容关键词为：体制改革论文,医疗论文,竞争性论文,视角论文,经济学论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
一个市场的竞争程度，取决于价格变化在多大程度上影响消费者在不同企业产品之间的选择。当一个行业中的企业家数比较多时，降价的企业可以从较多的竞争对手那里争得顾客，而提价的企业也更容易流失顾客。因此，在一般的行业中，市场的竞争程度随着行业中企业数量的增加而增强，并导致行业价格水平降低。然而在医疗服务行业中，增加医院的数量和取消行业进入限制等办法并不能有效地降低价格水平。根本的原因在于，患者在就医之前无法获知所要接受的医疗服务的价格，事后也无法比较不同医院提供同类医疗服务的价格，因此，医院的价格变化难以影响其市场份额的变化，从而降低了医疗服务市场的竞争性，导致过高的价格水平。
为了控制医疗服务过高的价格水平，许多国家的主要做法是引入医患之外的第三方力量来克服医患之间的知识和信息不对称性，从而削弱医院或医生的市场势力。典型的做法有两种：一是借助于市场力量，例如用营利性的医疗保险公司来制衡医院和医生的行为；二是借助于政府力量，例如用非营利性的政府监管来约束医院或医生的行为。无论是利用市场的力量还是利用政府的力量，都有很高的制度和运行成本。
我国的医疗体制改革正值模式选择的关键时期，能否建立一个既可以充分利用市场的内在竞争机制，又能够避免或减少第三方力量介入的高额成本的医疗服务市场，是我们目前关心的紧迫问题。本文指出，现代电子信息和数据处理技术为我们提供了这个可能性，只要能够建立一个收集和处理医院的价格和质量信息的公共平台，患者就可以在就医之前依据这些信息做出就医的选择。这些关于医疗服务的价格和质量的信息足以在极大的程度上提高医院之间的竞争性，使我们有可能建立一个不同于其他国家的具有更高效率的医疗卫生体制。
二、市场的竞争性及其决定因素
一个行业的竞争性是强还是弱，是通过价格变化对于企业产品需求的影响大小表现出来的。把价格变化对于企业产品需求的影响分解为两种效应：一种是需求法则效应，即价格变化对于企业原有市场份额内的消费者需求的影响；另一种是行业竞争效应，即价格变化对于消费者在不同企业的产品之间选择的影响。把价格变化对于需求的影响分解为需求法则效应和行业竞争效应的思想，与张伯伦（Chamberlin）关于垄断竞争市场的双需求曲线的思想是一致的（莫瑞斯，2001）。张伯伦的垄断竞争理论的逻辑如图1所示：dd曲线代表行业中其他企业价格保持不变条件下所考察的企业产品的需求曲线；DD曲线代表行业中所有企业都采取一致的价格变化条件下所考察的企业产品的需求曲线。由于价格变化是一致的，所以DD曲线预示行业中企业各自的市场份额保持不变，它描述的是需求法则效应。举例来说，当企业的产品价格由图1中的p降到p[,1]时，需求法则效应对应的需求增加为qq[,1]，行业竞争效应对应的需求增加为q[,1]q[,2]。
图1 张伯伦关于垄断竞争市场的“双需求曲线”理论
企业的价格决策由dd曲线决定，而dd曲线的形态由企业之间的竞争性决定。当企业的产品需求对其价格变化很敏感时，表示不同的企业产品之间的替代性很强，dd曲线平坦，行业竞争效应强，价格也定得低。考虑一种极端的情形：当一个企业的价格变化不影响顾客在不同企业产品之间的选择时，企业的需求变化只有需求法则效应成分，dd曲线与DD曲线重合。这种极端情形的结果是，行业中的每一个企业都如同在一个相对隔离的局部市场上，每个企业都面对由DD曲线描述的市场需求。这时，企业的最优定价就是在其局部市场上的垄断价格，整个行业将处于垄断的价格水平。在这种极端的情形下，企业之间其实是没有竞争的，用取消行业进入限制的办法来降低价格水平也是没有作用的。当然，实际情况一般达不到这里所说的极端情形。不过，整个行业的价格水平与企业之间的竞争性是密切关联的。下面我们来深入考察影响市场竞争性的因素。
影响市场竞争性的因素可以从空间和时间两个维度来考察。在空间维度上，影响竞争性的因素有产品或服务的价格、性能、质量、位置等；在时间维度上，影响竞争性的因素是消费者需要花费多少时间来获得产品或服务的价格、性能、质量、位置等方面的信息。空间维度和时间维度这两方面的因素，对于市场竞争性的影响是同样重要的。比方说，即便行业中所有企业的产品都是完全一样的，只要消费者难以获得各个企业产品的价格信息，市场的竞争性仍然会很弱，甚至还不如一个产品差异较大而价格信息比较透明的市场。
在关于企业价格决策的分析中，人们很少关心价格和质量信息的传播对于市场竞争性的影响，其原因或许是在一般的商品和服务市场上，价格信息的获得不成为一个问题。实际情况往往不是这样，价格搜寻理论就是一个重要的例子。依据价格搜寻理论，消费者事前不知道各个产品的具体价格信息，只知道价格的分布，然后在市场上搜寻，通过比较继续搜寻价格信息的预期收益和搜寻成本来决定是否购买眼下遇到的商品。价格搜寻理论把价格理论与实践之间的距离拉近了，不过，它有一个前提条件，就是当消费者遇到一种商品时，在购买之前就能够知道该商品的价格和质量。显然，这还不足以刻画医疗服务市场的情形。
三、医疗服务市场竞争的特殊性
医疗服务市场的一个显著特征是价格和质量信息的事前不可知性和事后不可比性。当一个患者看病时，因为患者个体的差异性以及医疗服务效果的不确定性，患者是无法知道将要接受的医疗服务的价格的，甚至连所要接受的医疗服务的质量也不知道。不仅如此，就连医生也不能事先确定医疗服务的价格和质量。即便医院或医生提供的每一个单项服务的价格都是确定的，也会因为不能事前确定治愈患者最终需要的医疗服务的数量而导致总的看病费用的不确定性。当疾病治愈后，患者虽然已经获得了所在医院的价格和质量信息，但由于患者的个体差异性和医疗服务的不可重复性，获得的事后价格和质量信息一般也不能与其他医院或医生提供的相同医疗服务的价格和质量进行对比，以确定价格和质量之间的相对差异。医疗服务的价格和质量信息的事前不可知性和事后不可比性，使得医疗服务的价格和质量信息难以在患者之间扩散，并影响患者在就医之前对于医院的选择。
医疗服务的价格和质量信息难以在患者之间扩散的另一个重要原因，是获得信息的特殊方式。一个患者要在就医之前获得医疗服务的价格和质量信息，只能通过与有相同患病经历的患者面对面的交流来实现，而不能通过到各家医院咨询来达到目的。原因可能是医院的数目较多以致咨询成本过高，也可能是医院不愿意说真话以致得到的价格和质量信息不可信，还可能是获得的价格和质量信息虽然可信，但它们类似统计资料，以致患者缺乏相应的统计知识来确定价格和质量差异的可置信度。总之，患者试图在就医之前获得医疗服务的价格和质量信息，是一件费时费力的事情。正因为如此，医疗服务的价格和质量信息在患者之间扩散得过慢，以至于形成了显著不同于其他商品或服务市场的竞争特征。
严格地说，医疗服务的价格和质量信息在患者之间扩散是一个时间过程。当一个医院改变医疗服务的价格和质量时，考察的时间越短，价格和质量变化的信息就越不容易在患者群体中扩散。新来的患者一般是通过与以往患者的面对面交流来获得信息的，因此，当考察的时间不长时，一个医院改变其医疗服务的价格和质量对其市场份额的影响几乎可以忽略不计。或者说，在短期，医疗服务的价格和质量变化只有需求法则效应在起作用，医院的需求由图1中的DD曲线来描述。当考察的时间较长时，价格和质量变化的信息有可能在较大的范围内扩散（仅仅是一种可能性），从而会影响到新的患者的就医选择，行业竞争效应开始显现，医院的需求由图1中的dd曲线来描述。
医疗服务市场的竞争行为不能用典型的市场结构来刻画。除去少数专科医院形成的垄断或寡头市场结构之外，一般认为，医疗服务市场属于垄断竞争的市场结构。这个说法值得商榷。我们可以从决策时间的角度来理解图1的垄断竞争理论：dd曲线描述的是“短期”需求，表示竞争对手尚未来得及对所考察企业的价格变化做出反应；而DD曲线描述的是“长期”需求，表示竞争对手能够对所考察企业的价格变化做出反应。价格决策属于“短期”决策，所以对企业价格决策起作用的是dd曲线。在医疗服务市场上，对医院的短期价格决策起作用的恰恰不是dd曲线，而是DD曲线。当考察的时间足够长时，医疗服务的价格和质量信息将可能影响患者在不同的医院之间的选择，这正是dd曲线描述的情形，参见图2。与图1的一般的垄断竞争市场对比，在成本函数相同的条件下，达到行业进入退出均衡时，图2所示的情形对应较高的价格水平。
图2 在医疗服务市场上，短期需求由DD描述，长期需求由dd描述
医疗服务市场竞争行为的另一个特点是价格水平与市场结构的无关性。反垄断政策的理论基础是，市场结构决定企业行为，企业行为决定行业绩效，这就是产业组织理论中“结构—行为—绩效”分析构架的基本思想。不过，对其他行业行之有效的反垄断政策对于医疗卫生行业却难以发挥作用。原因是在医疗卫生行业中，医院之间“天然”缺乏竞争性，这一特征割断了“结构—行为—绩效”的链条。按照一般的观点，只要能够消除行业的进入限制，就能够有效地遏制行业的价格水平。这个见解对于医疗服务行业的有效性是值得商榷的。行业自由进入的结果是行业中的企业无法获得大于零的经济利润，这一点总是成立的，医疗卫生行业也不会例外。不过，医疗卫生行业没有超额利润的状态可以表现为医院的服务能力利用不足，以致平均成本提高。在图2中，DD曲线与平均成本曲线相切表示医院的经济利润为零，但却对应于一个更高的价格水平。
四、遏制医疗服务高价格的办法和代价
如何控制过高的医疗服务价格水平和医疗卫生支出，是一个世界性的难题。在各国的实践中，通行的做法是在医患双方之外，引入第三方力量来制约具有信息优势和市场势力的医院或医生的行为（顾昕，2005；葛恒云，2006；刘晓莺，2005）。典型的模式有两种：一个是利用市场制衡机制，例如，由营利性的医疗保险公司来监督医院或医生提供的医疗服务的价格和质量的合理性，以美国模式最具代表性；一个是利用政府监控机制，例如，由政府的卫生管理部门对医疗服务的价格和质量实行监督和控制，以英国模式最具代表性。无论是营利性的医疗保险公司还是非营利性的政府医疗管理部门，它们都具有相关的医疗卫生的专业知识和讨价还价的市场力量，足以与医院或医生处于对等的地位。
无论是利用市场制衡机制还是利用政府监控机制，它们都有很高的制度成本。利用市场制衡机制的成本主要有：（1）医疗保险公司监督和检查医院提供的医疗服务价格和质量的合理性的成本；（2）医疗保险公司用于防范投保者道德风险的成本；（3）因收入水平较低而无力投保的患者仍然要由政府提供相应的医疗保障，以及由此而来的市场保险与政府保障之间的协调成本。从整个社会的角度来看，所有医疗保险公司的运营成本和利润都最终由患者承担，因此，利用市场制衡机制来遏制医疗服务的高价格的社会总成本是很高的。
利用政府监控机制的成本主要有：（1）政府设立的监督、控制医疗服务市场的管理成本；（2）因官僚主义、寻租腐败、特殊利益集团控制等引起的政府失灵的成本；（3）政府监控条件下的医疗服务市场在质量上通常具有一致性的特点，这种较少差异的医疗服务很难满足医疗服务市场的多样化需要，由此导致的间接成本。另外，从原则上说，虽然没有办法能够证明政府一定管不好一件事情，但是从以往的计划经济的历史来看，把管好医疗服务市场的希望寄托在政府身上将是最大的冒险。
五、建立高度竞争性的医疗服务市场的办法
有没有办法既能够提高医疗服务市场的竞争性，充分发挥市场竞争机制的基础性作用，同时又能够避开第三方力量直接介入的高额成本？这是我国目前的医疗体制改革关心的问题之一。依据前文的分析，提高医疗服务市场竞争性的关键在于，患者能否在做出就医的决策之前获得有关的医疗服务的价格和质量信息。
我们以为，最有效的办法是由政府有关部门出面建立提供医疗服务信息的公共平台，利用互联网技术和数据统计技术收集并处理各家医院的医疗服务的价格和质量信息，并向社会公众提供。这种做法的作用有两点：其一，患者虽然不可能事先知道自己看病的具体费用和质量，但却可以事先获得不同医院看病的预期费用和预期质量，并依据这些信息在医院之间做出选择，这将极大地提高医院之间的竞争性；其二，医院的所有收费和质量信息都会有连续记录，这种累积效应是对医院短期行为的最有效的约束。如果政府的卫生管理部门真的能够做到这一点，我们有理由相信，在现在看起来最缺乏竞争的医疗服务行业，在将来会成为竞争最激烈的行业之一，从而在根本上解决医疗服务行业价格水平过高的问题。
当然，实际情况要复杂得多，操作起来也要困难得多。比方说，政府有关部门选择什么样的指标来表述医疗服务的价格和质量信息？一方面，指标要尽可能减少二义性，使医院方面操作简单，并能够较好地防止提供虚假数据；另一方面，指标要尽可能简单，使外行的患者也能够看得懂。但不论实际操作起来会有什么样的困难，由政府提供医疗服务的价格和质量信息，而不直接干预医疗服务市场的改革方向应该是正确的。
六、对我国医疗体制改革的启示
从市场竞争性的视角分析医疗服务市场的问题，对我国的医疗体制改革至少有以下三点启示：
其一，在理论上，可以为医疗服务的价格水平与市场化之间的关系提供一种见解。依据本文的分析，简单地将医疗服务的价格水平与市场化联系在一起是不恰当的。当一个患者无法在就医之前获得医疗服务的价格和质量信息时，一个完全自由的医疗服务市场可以是一个最糟糕的市场，还不如一个引入第三方力量来制约医院或医生行为的市场。同样，要是能够建立一个有效地提供医疗服务的价格和质量信息的公共平台，那么即便是一个没有干预的完全自由的医疗服务市场，也可以成为一个具有高度竞争性的和价格水平甚低的市场。脱离对于市场竞争性的具体分析来笼统地讨论市场化与医疗服务价格水平之间的关系，是难以得出令人信服的结论的。
其二，在实践上，可以为医疗体制改革应该从何处入手提供一种思路。依据本文的分析，医疗服务行业之所以会有许多其他竞争性行业没有的弊端，关键在于市场的竞争性太低。作为一个应用例子，我们来分析应该如何解决药品回扣的问题。
药品回扣是一种反市场需求竞争结构。举个简单的例子来说明：假定药品的竞争价格应该为1元，再假定各个制药企业的药品满足需求法则，即降价能够扩大需求而提价会减少需求。现在，一个企业把药品的价格提高到10元，其中增加的那9元用于回扣，这个药厂的实际收入还是1元钱。可是提价企业的药品需求反而扩大了。药品回扣经营的结果是，高价格增加需求，低价格减少需求。
针对药品回扣问题，我们尝试过许多治理办法。例如，将药品回扣归之为行贿受贿的法治手段，规定药品采购必须使用统一招标投标办法的行政手段，开设平价药店来引入竞争的经济手段等。实践表明，这些办法的收效并不大，药品市场的竞争仍然要在医生的最终处方环节上通过回扣一决胜负。治理药品回扣问题的一个经典办法是严格的医药分离，它割断了医生通过开药而获得回扣利益的途径。不过，严格的医药分离也是有代价的。对于我国目前的情况来说，主要问题有：（1）转变医院以药养医的模式至少在短时间内会给医院的经营带来较大的冲击；（2）患者看病后不能直接取药，多少带来一些不方便；（3）制药企业可以尝试新的间接回扣方法，最终增加社会的监督和管理成本。
解决药品回扣问题的最根本的办法是提高医疗服务市场的竞争性。药品价格是构成医疗服务价格的重要成分，要是高的药品价格直接影响医院的市场份额，医院自己就会想方设法降低药品的价格，甚至不惜绕开所有流通环节直接到药厂进药。药品回扣现象的根源在于医院之间的竞争性太弱，就如同我们从来也不用担心衣服上的扣子会有回扣而提高了衣服的价格一样。
其三，为在我国建立一个更具有效率的医疗卫生体制提供思路。我们目前遏制医疗服务过高价格的主要办法，是控制各项检查、服务和药品的价格上限，这种限价做法的效率是非常低的。首先，它不能有效地降低患者看病的总费用，因为医院或医生可以通过提供更多数量的医疗服务来达到提高收益的目的。其次，过度医疗导致资源实实在在的浪费和药品滥用。最后，政府还是要回过头来设法对医疗服务的价格总额进行控制，它又反过来造成对医疗服务市场资源配置的进一步扭曲。
我国的大多数医疗服务市场都显示出很弱的市场竞争性，原因是我们没有一个能够有效制约医院或医生的市场势力的第三方力量。不同于发达国家，我们还没有一个覆盖面宽的以市场为基础的医疗保险机构体系，也没有一个建立在广泛社会医疗保障基础上的有效的政府监控机构，这使得我国目前的医疗卫生体制的效率还不如美国模式和英国模式。不过，我国目前的医疗卫生体制虽然问题重重，却没有背上高福利制度的历史包袱。从一定意义上说，这反而提供了一个机遇，只要有一个明确的改革思路，完全有可能避免美国模式的市场制衡成本和英国模式的政府监控成本，建立一个具有中国特色的更有效率的医疗卫生体制。