赵修义[1]2000年在《经脾门静脉造影CT的影像学表现及病理对照研究》文中提出目的：本课题通过对经脾门静脉造影CT影像学表现的研究主要达到以下两个目的：（1）研究CTSP正常影像学表现及扫描参数的选择，评价肝脏灌注强化的效果，进一步阐述CTSP的安全性；（2）通过对CTSP肝脏异常灌注影像与病理对照研究，提高CTSP影像解释的准确性，降低假阳性或假阴性的发生，从而进一步阐述CTSP的临床应用价值。 材料与方法：从CTSP检查病例中，选出两组病例作为本课题的研究对象。（1）第一组30例，作为正常肝实质灌注影像及门静脉、肝静脉显示的研究对象，所有病例选自肝内小占位性病变不影响所观察内容或CTSP检查无阳性发现者（原发性肝细胞癌13例，肝脏转移癌13例，肝脏小囊肿1例，肝内无阳性发现3例）。测量所研究指标（肝实质、门静脉及主动脉）在动态系列扫描时的CT值，根据CT值的变化，绘制时间-密度动态曲线，分析其灌注强化的特点。（2）第二组30例，用于肝实质异常灌注缺损的研究对象，所有病例均经手术病理或肝穿刺活检病理证实（原发性肝细胞癌19例，肝脏转移癌7例，慢性肝脓肿1例，结节性肝硬化1例，肝脏局灶性结节增生1例，肝血管瘤1例）。对手术病例的肿瘤组织，根据术前CTSP片，进行影像和大体标本对照观察，并取相应的病变组织做常规石蜡切片，Gomor's网状纤维染色以及免疫组化染色，显微镜下观察。 结果：（1）展示了肝实质、门静脉及主动脉时间-密度曲线，直观描述了其强化特性；证明了CTSP作为肝脏肿瘤门脉供血研究手段的可行性及其安全可靠性。（2得出了不同衰减值密度局灶性肿瘤性灌注缺损与良恶性的 相关性；总结出了局灶性非肿瘤性灌注缺损 CTSP表现的特性。（3）提出了CTSP显示小门静脉受侵的征像；描述了“直线征”的CI’SP表现，并结合 文献讨论了其产生的原因及临床意义。（4）研究和总结了CTSP过高评价恶 性肿瘤大小的原因及CTSP／EPCT的临床应用价值。 结论：（）CTSP不仅能使肝实质显著强化，清楚显示门经脉、肝静脉 的解剖和变异，而且可作为肝脏肿瘤门脉供血研究的手段。门）局灶性肿瘤 性灌注缺损衰减值及瘤周小门静脉分支的受侵有助于良恶性鉴别。（3）局灶 性非肿瘤性灌注缺损有其特殊的位置和表现。u）CTSPffiPCT的意义需综Hdede
邓黎严琰[2]2017年在《肝硬化门静脉高压TIPS术中门体侧支DSA造影的表现及临床意义》文中指出背景:在肝硬化门静脉高压(portalhypertension,PHT)患者中,常存在着门体静脉之间侧支血管(portosystemic collateral vessels,PSCV)的开放,其血液流向通常为离肝血流。随着门静脉高压的进展,这些PSCV的数量及血流量的增加。PSCV是出血和肝性脑病发生的重要原因,明确PSCV的部位以及对其流入流出道的识别对临床诊断及治疗有重要意义。目前对PSCV的影像学研究主要是增强CT,且已有对PSCV进行了多种分类的研究。但增强CT的研究不能准确显示PSCV的血流动力学状况,尚不是金标准。查阅文献,暂无直接PSCV的DSA造影表现的系统性研究。因此,本研究通过经TIPS途径置管到门脉属支(肠系膜上静脉和脾静脉)行直接门静脉DSA造影,观察PSCV显示的情况,并进行分类和探讨常见PSCV的临床意义。目的:肝硬化门脉高压患者经TIPS途径行门脉属支置管门脉DSA造影,观察PSCV的表现,并探讨常见PSCV开放的临床意义。材料和方法:材料:回顾性收集2015年8月至2017年2月就诊于我院并经临床确诊的肝硬化门静脉高压患者,所有患者均为失代偿期并行TIPS术治疗,共入选274例,其中男性232例,女性42例。年龄51.29±12.63(16-79)岁。肝功能Child-Pugh分级A级32例,B级175例,C级67例。方法:1、经TIPS途径置管到门脉属支,即肠系膜上静脉和脾静脉,分别行门静脉DSA造影。2、观察PSCV的显示情况,并对PSCV进行描述性的研究。3、观察常见PSCV的特点并结合临床指标分析其临床意义。搜集患者TIPS术前肝功能、腹水程度、术前门静脉主干压力等临床指标,结合PSCV情况,经统计分析判断这些PSCV与术前门静脉压力(portal venous pressure,PVP)、肝功能Child分级及腹水程度的关系。计量资料用均数±标准差(x±s)表示,计数资料组间比较应用X2检验,趋势卡方检验说明变量间线性关系。结果:274例患者均成功经脾静脉主干及肠系膜上静脉主干完成门静脉造影及常规TIPS手术,技术成功率100%。6例患者右侧颈内静脉狭窄或闭塞,经左侧颈内静脉穿刺置管。门静脉造影后无操作相关的并发症发生,如过敏、腹腔出血、穿刺点出血等。1、DSA下PHT失代偿期患者PSCV的描述性研究根据PSCV在门脉系统的起始部位,可分为:(1)门静脉分支型(2.55%);(2)门静脉主干型(23.35%);(3)门静脉属支型(包括肠系膜上、下静脉和脾静脉)(12.77%);(4)混合型(61.31%),即PSCV起源上述2个或2个以上的部位。不同起源PSCV出现情况如下:1.1门静脉分支起源75例(1)门静脉左支:附脐静脉开放42例(15.33%),门静脉左支-膈下/胃静脉分流4例(1.46%)。(2)门静脉末梢:肝内广泛门肝静脉末梢分流29例(10.58%)。1.2门静脉主干起源216例胃左静脉曲张216例(78.83%)。1.3门静脉属支起源188例(1)胃短/后静脉曲张172例(62.77%)。(2)肠系膜上静脉:肠系膜上静脉-腹膜后静脉曲张1例(0.36%),肠系膜上静脉-胃底区静脉曲张1例(0.36%),胃网膜静脉曲张5例(1.82%)。(3)肠系膜下静脉:直肠静脉曲张2例(0.73%)。(4)脾(胃)肾分流23例(8.39%)。1.4混合型起源168例混合型起源的胃左静脉合并其他血管141例(51.46%),胃短/后静脉合并其他血管130例(47.45%)及附脐静脉、门静脉末梢、脾(胃)肾分流等上述静脉的2个或2个以上起源。2、PHT失代偿期患者常见PSCV的临床意义(1)胃左静脉、胃短/后静脉及脐静脉在不同肝功能分级、PVP等级及腹水程度中,出现率的差异有统计学意义(P<0.05)。(2)脾(胃)肾分流在不同肝功能分级、PVP及腹水程度出现率的差异没有统计学意义(P>0.05)。(3)肝内广泛门肝静脉末梢分流在不同PVP等级及腹水程度中出现率的差异没有统计学意义(P>0.05),但这种分流仅出现在肝功能B、C级患者中。结论:1、在TIPS术中完成门静脉造影是安全和可行的。2、通过门脉DSA造影,根据PSCV的起源,可将其分为门静脉分支型、门静脉主干型、门静脉属支型及混合型。多数患者为混合型(61.31%),且可发生肝内广泛门肝静脉末梢分流。3、胃左静脉、胃短/后静脉及附脐静脉的出现率与PVP、肝功能分级及腹水程度均呈正相关。4、脾(胃)肾分流和肝内广泛门体静脉末梢分流出现率与PVP、肝功能分级及腹水程度无相关性。5、肝内广泛门体静脉末梢分流可能常出现在肝功能相对较差的(肝功能B、C级)肝硬化门静脉高压患者中。
赵修义, 张雪林, 郑卫权, 王劲, 张进华[3]2001年在《肝脏肿瘤性灌注缺损的经脾门静脉造形CTSP影像与病理对照研究》文中研究表明目的 探讨经脾门静脉造影ＣＴ（ＣＴＳＰ）肝肿瘤性灌注缺损影像学表现与病理基础，提高其影像解释的准确性。方 法 以病理确诊且行ＣＴＳＰ检查的３０例肝占位病变患者为研究对象，对ＣＴＳＰ肿瘤性灌注缺损影像和病理进行对比观 察。结果（１）得出病变的ＣＴ值与肿瘤良恶性的相关性；（２）提出了瘤旁小门静脉分支受侵的ＣＴＳＰ征像，并得到病理 检查证实；（３）描述了“直线征”的ＣＴＳＰ表现，并结合文献讨论了其产生的原因及临床意义。结论（ｌ）局灶性肿瘤性灌 注缺损的ＣＴ值有助于肿瘤良恶性的鉴别，软组织ＣＴ值密度者多代表恶性占位病变，而中等ＣＴ值密度者多代表良性 占位病变；（２）瘤旁小门静脉分支受侵是肿瘤恶性征像的提示。
乔宏宇[4]2001年在《中晚期原发性肝癌的血供观察DSA和CT血管造影的对照研究》文中研究说明【中文摘要】目的：观察评价中晚期原发性肝癌的血供特点。材料与方法：31例确诊且未接受过介入治疗的中晚期原发性肝癌病例，行第一次经导管动脉化疗栓塞（TACE）前，制订综合性血管造影方案，运用联合导管技术，通过腹主动脉、肝动脉、侧支供血动脉造影、经肠系膜上动脉间接门静脉造影、肝动脉造影CT（CTHA）、动脉性门静脉造影CT（CTAP）等影像学手段进行造影检查，并对结果进行比较和综合分析，明确中晚期肝癌的血供来源和特点。术后2周行碘油CT（Lp—CT）复查验证并评估栓塞效果。结果：DSA和CT血管造影显示了中晚期原发性肝癌的血供的来源和特点以及血流灌注动态变化，显示了肝癌的侧支供血。31例中晚期原发性肝癌中，100％的病例均为动脉供血，90.3％为明确的单纯肝动脉供血，9.7％为包括肝动脉和侧枝动脉供血，未见1例有明确的门静脉供血表现。在CTHA和CTAP单层动态扫描上，不同组织动态增强的时间—密度曲线显示肝癌组织在CTHA上呈显著的强化（P＜0.05），在CTAP上肝癌组织无显著强化（P＞0.05）；比较CTHA和CTAP单层动态扫描与术后复查碘油CT的肿瘤最大横截面积，未见显著差异（P＞O.05）。结论：1中晚期肝癌血供以肝动脉供血占绝对优势，少数可见侧枝动脉供血，而无门静脉血供或比例极低，在本组病例中未发现确凿证据；2在中晚期肝癌介入术前，制定全面、合理、高效的造影检查方案，运用DSA和CT血管造影对肝癌的动脉和门静脉血供进行对照观察和综合评价，对指导随后介入治疗具有重要意义。
钟群[5]2003年在《常用MRI序列对肝癌的诊断作用比较及MRSP在肝脏实性占位病变中的初步应用》文中提出【目的】 1．评价4种常用的T_2WI快速扫描序列和3种常用的T_1WI快速扫描序列：在肝癌诊断中的作用。 2．建立经脾门静脉造影磁共振成像(MRSP)方法，探讨其在肝脏实性病变诊断中的应用价值。 【材料与方法】 1．肝癌34例，分别进行(1)快速自旋回波(TSE)序列；(2)半傅立叶采集单次激发快速自旋回波(HASTE)序列的反转恢复(IR-HASTE)序列；(3)真实稳态进动快速成像(true-FISP)序列；(4)自旋回波平面成像(SE-EPI)序列4个T_2WI序列的扫描。肝癌38例，分别进行(1)快速小角度激发成像(FLASH)序列；(2)超快速扰相梯度回波(turbo-FLASH)序列；(3)化学位移成像一同相位、反相位梯度回波二维小角度激发(IP & OP FLASH)序列3个T_1WI序列的扫描。分别测量病灶和周围正常肝实质的信号强度及背景噪声标准差，比较各序列的信噪比(SNR)、对比噪声比(CNR)；从病灶与周围肝实质对比、病灶结构、伪影、脏器解剖结构的显示4个方面分析各序列图像质量分级差异，比较它们在检出肝癌上的差异。 2．肝脏实性病变的MRSP检查16例，测量各期肝脏实质和实性病变的信号强度及背景噪声标准差，比较各期图像的SI、SNR、CNR，分析肝脏与病灶各期的强化特点，比较MRSP、B超、CT和平扫MRI的病灶检出率。分析非病变性异常灌注灶的情况，评价MRSP的肝脏实质灌注均匀度和对诊断的影响。 【结果】 1．T_2WI4种序列的SNR有显著差异性，TSE、True-fisp的SNR值明显高于IR-HASTE和SE-EPI。TSE与IR-HASTE和SE-EPI均有统计学显著性差异(P＜0.05)；True-fisp与IR-HASTE、SE-EPI也均有统计学显著性差异(P＜0.05)；TSE与True-fisp，SE-EPI与IR-HASTE均无统计学显著性差异(P＞0.05)。 TSE、SE-EPI的CNR明显高于IR-HASTE、True-fisp。TSE与IR-HASTE和True-fisp均有统计学显著性差异(P＜0.05)；SE-EPI与IR-HASTE和True-fisp也均有统计学显著性差异(尸<0.05);TsE与sE一Epl，IR一HAsTE与True一fisp均无统计学显著性差异(P>0.05)。 4个序列在病灶结构显示和伪影出现上无统计学意义(P>0.05)，在病灶与周围肝实质对比及脏器解剖结构显示上有明显差异性(P<0.05)。TSE总体评价最好。 34例共54个病灶，TSE、true一FISP、IR一HASTE和SE一EPI4个序列的病灶检出率分别为52个(96.3%)，47个(87.0%)，52个(96.3%)，53个(98.1%)，总检出率94.4%，才=7.765，无统计学意义(外0.05)。 2.T:WI3个序列中，FLASH、IP一FLASH和OP一FLASH的SNR值明显高于Turbo一FLASH;Turbo一FLASH与FLASH、IP一FLASH和OP一FLASH三组均有统计学显著性差异(P<0.05);FLASH与IP一FLASH和OP一FLASH，IP一FLASH与OP一FLASH三组均无统计学显著性差异(P>0.05)。 FLASH、IP一FLASH的CNR值明显高于Turbo一FLASH、OP一FLASH;FLASH与毛叮bo一FLASH，IP一FLASH与OP一FLASH，IP一FLASH与Tutho一FLASH三组均有统计学显著性差异(尸<0.05):FLASH与OP一FLASH，Tuth。一FLASH与OP一FLASH，FLASH与IP一FLASH三组均无统计学显著性差异(P>0.05)。 4个序列的4组图像质量等级资料比较结果均无统计学差异性(P>O.05)。 38例共检出59个病灶，FLASH、turbo一FLASH、IP一FLASH和OP一FLASH4个序列的病灶检出率分别为55个(93.2%)、54个(91.5%)、53个(89.8%)和53个(89.8%)，总检出率91 .1%，才一0.575，无统计学意义(P>0.05)。 3.16例患者顺利完成MRSP检查。正常肝实质平扫信号强度(SI)与增强后的三期分别有显著差异(P<0 .05)，平扫病灶的SI最小，增强后三期之间无差异性(P>0.05)。病灶sI平扫和门静脉期无差异性，实质期和延迟期也无差异性，但平扫与实质期、延迟期有差异性，门静脉期与实质期、延迟期有差异性。SNR也表现出相同的趋势。门静脉期CNR最大，与其它各期均有统计学意义，平扫、实质期和延迟期之间均无统计学意义。 B超、CT平扫+增强扫描、常规MIU平扫及MRSP四种检查方法的检出率均无统计学差异性(P>O.05)。 门静脉期不均匀灌注为4例(25%)，8个区域，形态较有规则。 【结论】 1.在TZwl序列中，TsE序列反映病变信号强度敏感，图像质量好，检出一4一率高，是诊断肝癌的基础扫描序列。IR~HASTE序列能特异性显示病灶某些成分，从而提高定性诊断，但图像质量略差。True一FlsP序列能突出显示血管系统及胆管系统，利于肝癌分级分期的判断，可作为常规扫描序列的补充。EPI序列病灶与肝脏实质的对比度好，病灶检出率高，但由于伪影影响，图像质量略差，影响临床应用效果。 2.FLASH解剖结构显示清晰，对病灶的检出率高，图像质量好，是肝癌的首选T，Wl检查序列。Turbo一FLASH图像的对比度略逊于FLASH，对病变的检出有影响，主要的用途在于不能合作患者的检查。化学位移成像能提供正反2个相位的扫描信息作对比，有利于判断病灶的含脂成分，但它对肝癌的检出率影响不大，只是作为补充扫描增加信息含量。 3.MRSP是在Cl’AP基础上，根据CTSP的经验，建立的一种新的显示肝脏占位病变的影像学
鲁东[6]2008年在《兔VX2肝癌碘油栓塞术后残癌组织血供及新生血管生成变化》文中提出目的评估兔VX2肝癌经导管肝动脉碘油栓塞术后残癌组织血供变化情况及其内肿瘤新生血管生成变化,以探讨人类肝癌门静脉途径化疗栓塞及抗肿瘤血管生成治疗的必要性。材料与方法健康新西兰大白兔共40只,分别采用常规开腹穿刺接种法及改良开腹穿刺接种法建立VX2肝癌模型。于接种后第7天、第14天行肝脏CT平扫及双期增强扫描后,将种植成功的36只实验兔随机分为实验组(A组,n=24)、假手术组(B组,n=6)及空白对照组(C组,n=6)。第15天分别行肝动脉及门静脉DSA检查,A组经导管碘油栓塞肿瘤供血动脉,B组经肝动脉灌注0.9%生理盐水2 ml,C组于DSA后立即处死取肝脏作病理组织学检查。A、B组于第21、22天分别行肝脏CT平扫及DSA检查,并于DSA后立即处死取肝脏作病理组织学检查。结合肿瘤CT及DSA表现,评估碘油栓塞术后残癌组织血供变化情况;结合病理组织学检查结果(包括免疫组化结果)分析残癌组织肿瘤新生血管生成变化情况。结果36只实验兔成功建立兔VX2肝癌模型。改良法模型种植成功率较高(95%,19/20),发生肝内播散转移及腹腔或网膜种植几率小(P<0.05)。A组碘油栓塞后肿瘤生长受限,第21天体积约1.44±0.75 cm3,与B组(6.90±2.22 cm3)有显著性差异(P<0.05);A、B组ALT、AST均显著升高,但A组显著高于B组(P<0.001)。35只CT平扫病灶呈低或等密度灶,动脉期及门脉早期均可见肿瘤呈明显边缘环状强化,至门静脉晚期及平衡期肿瘤呈低或等密度。1只(2.78%,1/36)平扫时呈稍低密度灶,动脉期无强化,至门脉期肿瘤呈团片状强化,并见门脉分支进入肿瘤。A组栓塞后可见碘油沉积于肿瘤周边,见肿瘤残存区。DSA显示31只实验兔为肝动脉供血,可见肿瘤供血动脉增粗,瘤区局部血管网增多、紊乱,肿瘤均一或呈环形染色,门静脉造影未见肿瘤染色。4只少血供型虽经肝动脉造影无明显肿瘤染色,但碘油注入1周后亦可见瘤灶内碘油沉积。1只肝动脉造影时见瘤区肝动脉分支稀疏、无肿瘤染色,门静脉造影时示肿瘤染色显著,瘤区门静脉分支增多、紊乱。3周时B组DSA见肿瘤增大,仍为肝动脉供血,无门静脉供血;A组实际存活20只行肝动脉造影时见肿瘤供血血管狭窄闭塞,肿瘤周边不规则染色,门静脉造影均未见肿瘤染色。B、C组肿瘤周边癌组织中VEGF表达阳性率分别为43.38±19.65、43.18±14.01,两者比较无显著统计学差异(F=0.450,t=0.020,P=0.985);A组栓塞后肿瘤组织主要由凝固性坏死及周边残存癌组织组成,碘油栓塞治疗显著上调了VEGF蛋白表达,其阳性率为62.04±19.91,与B、C组比较有显著差异性(F=3.664,P=0.038)。肿瘤新生血管以肿瘤周边及残癌组织尤其是包膜不完整的区域最为密集。B、C组MVD计数分别为28.69±5.43、28.71±5.68,两者比较无统计学差异(F=0.000,t=0.006,P=0.995);A组MVD计数为39.26±6.80,较B、C组为高,三者比较有极显著统计学意义(F=10.209,P=0.000)。VEGF的表达与肿瘤新生血管的分布有较好的一致性,VEGF表达阳性率与MVD计数之间呈明显正相关(r=0.457,P=0.009)。结论⑴采用改良方法制作的兔VX2肝癌模型,种植成功率较高,所建模型较稳定,符合后续实验要求。⑵兔VX2肝癌大多数为富血供肿瘤,且主要由肝动脉供血,仅2.78%由门静脉供血。碘油栓塞术后残癌组织仍为肝动脉供血,无门静脉供血。⑶肿瘤周边肝动脉、门静脉的沟通在肿瘤血供中扮演重要角色,肿瘤内的门静脉仅仅是解剖上的血流通过,并不参与肿瘤血供。为阻断动门脉沟通,加强门静脉途径的介入治疗是必要的;而对于部分由门静脉供血的肝癌则必须经门静脉予以栓塞治疗。⑷残癌组织中的缺氧状态致VEGF表达及MVD较栓塞前明显增高,且VEGF表达与MVD值之间呈明显正相关,在残癌组织血供重建中起着重要的作用。故加强肿瘤抗血管生成治疗是必要的。
张文广[7]2017年在《门静脉高压及门静脉海绵样变经颈静脉肝内门体分流术的相关研究》文中研究说明背景与目的门静脉高压是肝硬化失代偿期的常见并发症之一,其主要原因为肝硬化门静脉各属支血流阻力增加及血流量增多。在肝硬化引起的门静脉高压的病因中,中西方病因不同,欧美国家以酒精性肝硬化为主,我国以肝炎肝硬化为主,尤其是乙肝肝硬化多见。据统计我国慢性乙肝患者约2000万,其中25-40%最终死于肝硬化门静脉高压相关并发症或肝癌~(【1,2】)。门静脉高压若得不到合适治疗,将引起严重的并发症,如食管下段胃底静脉破裂大出血、顽固性腹水、继发门静脉血栓及门静脉海绵样变、原发性肝癌等,严重影响肝硬化患者的生命及生活质量,大大增加国家的医疗负担。如何降低门静脉高压相关并发症发生率一直是临床棘手问题。经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是指在X线引导下经颈静脉穿刺利用多种介入技术在肝静脉和门静脉之间建立分流道的微创手术,同外科分流手术一样可以迅速有效降低门静脉压力,减少门静脉高压导致的各种并发症~(【3,4】)。目前TIPS主要用于肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张消化道出血的治疗,即刻止血率90-100%~(【5,6】),而TIPS也有其缺点,术后较易出现肝功能受损、肝性脑病、分流道功能障碍。自覆膜支架应用于临床后,分流道功能障碍的发生率明显降低,美国肝脏病学会、欧洲肝病学会、中华医学会肝病学会等已明确提出在TIPS应常规置入覆膜支架。欧美国家目前TIPS的标准术式术中使用Viatorr支架(美国戈尔公司)。TIPS专用Viatorr支架国内上市晚,于2015年10月才被批准应用于中国市场。在Viatorr支架国内未上市前,多使用Fluency覆膜支架加金属裸支架组合(以下称为模拟Viatorr支架),目前国内Viatorr支架的临床数据暂空白。TIPS术后肝性脑病总的发生率为14.1%-47.1%~(【7】),随着介入技术的改进及临床对肝性脑病预防认识的提高,肝性脑病总体发生率有下降趋势~(【8,9】)。如何预防和减少肝性脑病的发生,一直是研究的难点和热点。门静脉海绵样变性是指各种原因引起门静脉主干和/或分支部分或完全阻塞后,血液回流受阻,门静脉压力增高,机体为降低门静脉压力,逐渐在门静脉周围建立大量侧枝循环而引起的一种疾病,这些侧枝血管形如海绵样血管瘤样改变而获得此名~(【10,11】)。门静脉海绵样变性多数因为门静脉血栓未及时处理,血栓机化管腔逐渐变硬呈条索状改变,在第一肝门处逐渐形成大量的侧支从而缓解门静脉属支远端血液梗阻,海绵样侧枝终究不同于原始门静脉主干的血流量和流速,门静脉海绵样变若不及时治疗,将导致门静脉属支高压,多数会引起门静脉高压性静脉曲张破裂出血,严重威胁患者生命~(【12,13】)。现今内科药物治疗门静脉海绵样的疗效仍较差,因无合适的吻合血管,不论是外科转流还是肝移植,手术难度大。Meso-Rex转流手术是近年得到广泛认可的治疗门静脉海绵变的治愈性术式,难点在于将门静脉左支从Rex隐窝中解剖出来以备吻合用。该术式对术者手术技巧和血管吻合技术要求较高,因多数患者吻合血管条件限制,仅有部分门静脉海绵样变患者适合该术式,使得该术式应用受限~【14,15~】。早期门静脉海绵样一直是TIPS的禁忌症,随着影像医学的发展、TIPS技术的改进,国内外学者开始尝试TIPS治疗门静脉海绵样变,取得一定疗效,但是均为小样本报道~(【16-20】)。中远期疗效需要更多的临床数据去证实。因此,有必要对肝硬化门静脉高压相关并发症的TIPS治疗进行全面、深入、细致的研究,探讨TIPS治疗门静脉海绵样变的疗效及相关危险因素分析,为以后临床治疗提供理论基础。第一部分肝硬化门静脉高压行TIPS的系列研究1.门静脉不同属支血氨测定及Dyna-CT门静脉灌注均匀度分析目的:检测和分析门静脉属支间存在的血氨差距,利用Dyna-CT门静脉直接灌注显像,观察肝左、右叶门静脉血流动力学变化。材料和方法:前瞻性连续对30例肝硬化门静脉高压患者TIPS术中直接抽取下腔静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉左支及右支血液做快速血氨检测。TIPS术中分别插管肠系膜上静脉、脾静脉直接Dyna-CT门静脉灌注成像,在Syngo Workplace后处理平台重建门静脉系统,观察门静脉左、右支的局部灌注量以及对比剂到达的峰值。结果:下腔静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉左支及右支的血氨浓度依次是49.5±12.1 mol/L、155.7±49.2 mol/L、53.8±19.4 mol/L、84.2±33.6 mol/L及108.2±36.6 mol/L。经肠系膜上静脉插管门静脉灌注扫描时,门静脉右、左支的局部血容量及对比剂达峰时间依次为:9.04±2.18 ml/100g vs 5.89±1.53ml/100g,3.04±0.87 S vs 5.22±0.79 S。经脾静脉插管门静脉灌注扫描时,门静脉右、左支的局部血容量及对比剂达峰时间依次为:4.07±1.39 ml/100g vs8.76±2.30 ml/100g,5.81±0.66 S vs 3.39±0.73 S。结论:门静脉属支间的血氨存在差异,门静脉左、右支的在血流动力学上存在差异。2.观察门静脉左支TIPS和右支TIP两种术式的疗效目的:评价门静脉左支TIPS和右支TIPS两种术式的临床疗效。材料和方法:回顾性收集67例门静脉左支TIPS和31例门静脉右支TIPS,对比两组术后门静脉压力下降梯度、生存率、再出血率、分流道失功率及肝性脑病发生率。结果:门静脉左支TIPS组分流道失功率11.9%,右支TIPS组分流道失功率29.0%,两组比较有统计学差异(P=0.048);左支TIPS组肝性脑病发生率20.9%,右支TIPS组41.9%,两组比较有统计学差异(P=0.029);左支TIPS组术后门静脉压力下降梯度、生存率、再出血率为21.4±6.0cmH_2O、85.1%、13.4%,右支TIPS组依次为18.9±7.4cmH_2O、83.9%、12.9%,两组比较均无统计学差异(P>0.05)。结论:门静脉左支TIPS和右支TIPS的术后生存率、再出血率、门静脉压力下降梯度无差异,门静脉右支TIPS术后一年分流道失功能率和术后肝性脑病发生率较门静脉左支TIPS高。3.对比分析Viatorr支架和模拟Viatorr支架在TIPS中的临床应用疗效目的:评价Viatorr支架和模拟Vitorr支架在TIPS的疗效。材料和方法:回顾性收集35例Vitorr支架和49例模拟Viatorr支架,研究的终点是对比两组支架即刻的门静脉压力下降梯度和随访6月、1年的主要不良事件(支架一年通畅率、肝性脑病发生率、再出血率、生存率)。结果:Viatorr支架组和模拟Viatorr支架组术后6月一期通畅率分别为91.43%(32/35)、91.83%(45/49);术后1年一期通畅率为分别为85.71%(30/35)、83.67%(41/49),两组比较差异无统计学意义(P=0.943),修正后的二期通畅率均为100%;两组肝性脑病1年总发生率分别为28.57%(10/35)、26.53%(13/49),两组比较差异无统计学意义(P=0.913);两组1年生存率85.71%(30/35)、83.67%(42/49),差异无统计学意义(P=0.894);两组1年再出血率分别为11.43%(4/35),14.29%(7/49),差异无统计学意义(P=0.903);两组门静脉压力梯度变化分别为25.6±4.9cmH_2O、24.4±4.1cmH_2O,两组差异无统计学意义(=0.874)。结论:Viatorr支架组和模拟Viatorr组在支架一年通畅率、肝性脑病发生率、再出血率、生存率、门静脉压力梯度变化均无差异。第二部分门静脉海绵样变经颈静脉肝内门体分流术的临床疗效目的:分析TIPS治疗门静脉血栓并门静脉海绵样的临床疗效。材料和方法:回顾性收集2012年5月-2017年6月在郑州大学第一附属医院(含河医院区和郑东院区)介入手术室治疗的23例门静脉血栓并门静脉海绵样变患者资料。记录患者的术后门静脉远端压力下降梯度、分流道通畅率、肝性脑病发生率、再出血率。结果:本组23例门静脉海绵样变患者的手术成功率为73.91%(17/23),门静脉完全阻塞18例,TIPS成功率66.67%(12/18),门静脉部分阻塞5例,TIPS成功率100%(5/5)。常规TIPS 4例,经皮经肝门静脉穿刺辅助TIPS 13例;门静脉左支TIPS 5例,门静脉右支TIPS 4例,门静脉主干TIPS 5例,海绵变血管TIPS 3例。随访期间,TIPS成功组术后2例出现消化道大出血,TIPS失败组有3例再出血。4例发现分流道功能障碍。TIPS成功组术后3例死亡,TIPS失败组死亡2例,1例失访。TIPS成功组3例出现肝性脑病,TIPS失败组有2例发生肝性脑病,均给予内科药物降氨治疗,无肝性脊髓病发生。结论:TIPS治疗门静脉血栓伴门静脉海绵样变安全可行,近期疗效确切,当门静脉主干无法开通时,行海绵样变侧枝血管TIPS也是一种有效降低门静脉压力的治疗方法。
参考文献：
[1]. 经脾门静脉造影CT的影像学表现及病理对照研究[D]. 赵修义. 第一军医大学. 2000
[2]. 肝硬化门静脉高压TIPS术中门体侧支DSA造影的表现及临床意义[D]. 邓黎严琰. 南方医科大学. 2017
[3]. 肝脏肿瘤性灌注缺损的经脾门静脉造形CTSP影像与病理对照研究[J]. 赵修义, 张雪林, 郑卫权, 王劲, 张进华. 第一军医大学学报. 2001
[4]. 中晚期原发性肝癌的血供观察DSA和CT血管造影的对照研究[D]. 乔宏宇. 暨南大学. 2001
[5]. 常用MRI序列对肝癌的诊断作用比较及MRSP在肝脏实性占位病变中的初步应用[D]. 钟群. 中国人民解放军第一军医大学. 2003
[6]. 兔VX2肝癌碘油栓塞术后残癌组织血供及新生血管生成变化[D]. 鲁东. 安徽医科大学. 2008
[7]. 门静脉高压及门静脉海绵样变经颈静脉肝内门体分流术的相关研究[D]. 张文广. 郑州大学. 2017
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