（天津中医药大学2010级七年制本硕连读生 天津 300193）
【中图分类号】R255.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）36-0277-02
眩晕一病最早见于《内经》，谓之“眩冒”，后又有旋运、头风眩、头眩等名称。古人对眩晕的描述如“眩者，言其黑运转旋，其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒”（《月一溪心法·头眩》），亦是以头昏伴视物旋转，如坐舟车，甚则站立不稳欲仆为主要表现。古代医家对眩晕已有了十分全面的认识，本文基于古代文献，对眩晕的病因病机及辨证论治进行阐述。
1.病因病机
眩晕的病性不外虚实两端，属虚者或为心脾亏虚气血不足，或为肾精亏虚髓海不足，清窍失养发而为病；属实者多为“风、痰、瘀、火”扰乱清空。
1.1 因虚致眩
明代张景岳为因虚致眩说的代表，其在《景岳全书?眩运》曰“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，明确指出眩晕发病多见虚证，并同时指出“有劳倦过度而运者，有饥饱失时而运者，有呕吐伤上而运者，有泄泻伤下而运者，有大汗忘阳而运者，……有男子纵欲，气随精去而运者，有妇女崩淋，产后去血而运者，……有大怒之后，木肆其强而运者，……至若年老精衰，劳倦日积，而忽患不眠，忽苦眩运者”，提示饮食、情志、年高体虚、大汗、失血等均是因虚致眩的病因。
1.2 因风致眩
《内经》最早提出因风致眩的理论，对后世产生了较大影响。《素问?至真要大论》中指出“诸风掉眩，皆属于肝”，清代医家叶天士推崇《内经》之说提出了“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳”的观点，认为肝风内动为眩晕之本。在肝肾亏虚，肝风内动致眩的发病机理之外，《素问?气交变大论》中指出：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飨泄食减，甚则忽忽善怒，眩冒巅疾”，提出了外风致眩的理论，明代虞传亦认为有因感受外来风邪而发病者，其在《医学正传》中曰“风木太过之岁，亦有因其气化而为外感风邪而眩者”。
1.3 因痰致眩
痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升致眩的理论颇受古代医家重视。较早提出此观点的医家以汉代张仲景为首，他在《金匾要略?痰饮咳嗽病篇》中有“心下有支饮，其人苦冒眩”等多处论及因痰致眩的思想。因痰致眩说的另一代表医家为朱丹溪，他在《丹溪心法?头眩》中提出“无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰，有火痰者”的经典理论，对后世影响颇大。
1.4 因瘀致眩
朱丹溪提出“头眩，……脉涩有死血”的观点，宋代杨仁斋在《直指方》中指出“瘀滞不行，皆能眩晕”，大力提倡因瘀致眩的理论。至明清时期因瘀致眩说逐渐成熟，王绍隆在《医灯续焰》中指出“眩晕者多属诸风，……有因于死血者，……血死则脉凝注，脉凝则上注之力薄矣，薄则上虚而眩晕生焉。其脉左手必涩。涩为滞涩，征死血之不流利也”，进一步明确了瘀血阻络，气血不畅，脑失所养而致眩晕的发病机理。
1.5 因火致眩
因火致眩理论有肝郁化火和痰火上扰之分，刘完素在《素问玄机原病式?五运主病》云“所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火。火风皆属阳，阳主忽动，两动相搏则为之旋转，故火本动也，焰得风则自然旋转也”，认为眩晕的发生是由内生风火所致，并从五运六气的太过不及揭示了该病的发病原因。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另者明代在《医学准绳六要》一书中张三锡提出“眩运悉属痰火，但分虚实多少而治”的观点。
2.辩证论治
2.1 从虚论治
张景岳在《景岳全书?眩运》曰“眩运证，凡有如前论首条所载病源者，当各因其证求而治之。其或有火者宜兼清火，有痰者宜兼清痰，有气者宜兼顺气，亦在乎因机应变。然无不当以治虚为先，而兼治为佐也”，提出治虚为先的治则。其曰“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也”，张景岳倡导对于阳中之阳虚者应以四君子汤、补中益气汤、归脾汤、五君子煎之类治其气，而对于阴中之阳虚者以左归饮、右归饮、五福饮、七福饮、四物汤之类补其精。然而“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根”，所以，凡治上虚者，应当首重兼补气血，大补元煎、十全大补汤及补阴补阳诸剂皆为此类之良方。
2.2 从风论治
《临症指南医案?眩晕》记载叶天士治眩晕一则，“周，内风挟痰眩晕，吐出清水，半夏、获荃、广皮、天麻、钩藤、菊花”。叶氏在治法上倡导“（眩晕）其症有夹痰、夹火、中虚、下虚，治胆、治胃、治肝之分”，而“下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也，至于天麻钩藤菊花之属，皆系熄风之品，可随症加入。”其虽提示眩晕一病常易兼见诸证，然“此症之原，本之肝风”，随症仍须以天麻钩藤之属平肝熄风为首要。
2.3 从痰论治
代表医家朱丹溪在《丹溪心法?头眩》中提出治眩应以治痰为先的治则，其指出“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药”。李东垣以半夏白术天麻汤治一患者“痰吐稠粘，涌出不止，眼黑头眩，恶心烦闷，气短促，上喘无力，不欲言，心神颠倒，兀兀不止，目不敢开，如在风云中，头苦痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不得安卧”，愈。丹溪亦推崇东垣半夏白术天麻汤之法，并另有“头晕方，南星（五分，制）、半夏（一钱）、桔梗（七分）、枳壳（一钱）、陈皮（一钱）、甘草（五分）、茯苓（一钱）、黄芩（七分），或滚痰丸”以利痰为先，兼顾火热之邪。综古法从痰之治眩运，脾痰者半夏白术天麻汤主之；热痰者二陈汤加黄芩主之；风痰、寒痰者青州白丸子主之；湿痰者肾着汤主之。
2.4 从瘀论治
唐宗海在《血证论》中提出了瘀血致眩的治则，其认为首应“急降其血，而保真心”，选用川芎失笑散为主方，并加琥珀、朱砂、麝香开窍醒神、活血通窍，或以归芎汤调血竭、乳香末，取效亦佳。汪机在《医读》中拟养血活血之桃红四物汤用于“瘀血停蓄，上冲作逆”之眩晕。王清任提倡“诸病之因，皆由血瘀”，其在《医林改错》论述主治头面四肢周身血管血瘀之症的通窍活血汤，为治疗瘀证眩晕的代表方剂。
2.5 从火论治
叶天士在《叶氏医案存真》治一二十七岁患者“眩晕呕水，心中热，神迷若痈，皆操持运机，君相升举，蒙冒清神，生姜辛可通神，但气温先升，佐入凉降剂中乃可，温胆汤”，另其在《临症指南医案》记载“某，痰火风在上，舌干头眩，天麻、钩藤、菊花、橘红、半夏曲、获荃、山桅、花粉”。火证眩晕多以起病急、重，甚则影响神志，并可并见一系列火热之症如口苦、咽干、大便干结等，应以清热降火为主要治则。
3.现代运用
眩晕是临床常见疾病。白长川[1]将1816例患者进行辩证分型，一共分为34个证型，分析提示最常见的证型依次为肝阳上扰证、肝肾阴虚证、风痰阻络证、痰浊中阻证、气血亏虚证、肾精不足证、瘀血证。鲍晨汝[2]对已进行临床报道的4541例眩晕患者进行整理分析，其中肝肾阴虚型占39.2%，痰浊内蕴型占344.9%，气血亏虚型占10.55%，肾精不足型占8.3%，痰瘀互结型占2.55%，其余各证型总计4.8%。可见，临床对眩晕的分型虽繁杂不一，但诸多研究提示眩晕的常见病理因素为“虚、风、痰、瘀、火”，倘若能借古人之经验，掌握其基本病因病机及辨证论治，则有助于临床运用。
【参考文献】
[1]白长川，吴美兰.1816例眩晕辨证分型探讨[J].中医药学刊，2005，23(7):1296-1297.
[2]鲍晨汝，邵义泽.眩晕中医证候分型文献分析[J].河北中医，2015，03:433-435.
论文作者:张苏倜
论文发表刊物:《心理医生》2016年36期
论文发表时间:2017/3/8
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