（湖南省荣军医院 湖南长沙 410119）
脐带血管破裂出血是产科少见的一种并发症，后果严重，常继发于脐带过短，脐带麻花样扭转，脐带过细，球拍样胎盘或胎膜早破。脐血管破裂出血没有先兆，难以预防，胎儿常常在短时间内因失血而死亡，治疗和处理均较棘手（10）。因病情隐匿，产前产时较难及时确诊，往往是产后检查胎盘脐带时方可确诊。我院接诊的1例脐带血管破裂足月妊娠患者因胎动减少胎心监测异常诊断胎儿窘迫急诊手术，术中确诊脐带血管破裂，立即将新生儿转院救治成功，母婴均平安。脐带血管破裂足月妊娠新生儿成功救治比较少见，从我院近20年接诊仅此1例。
1.病例摘要
患者27岁，末次月经2016年8月1日，预产期2017年5月8日。2017年5月5日16时因停经9月，胎动减少，不规则下腹痛4小时入住本院。患者怀孕期间大小便均正常，精神、睡眠及食欲均可。
①现病史：停经40+天时B超可见宫内妊娠7周，有恶心呕吐现象，孕3月后自行消失，孕4月开始有胎动且至今，孕期中不定期产检6次，未行唐氏筛查。晚期于我院实施血糖、肝肾功能及输血前四项等检查，显示正常。孕晚期无眼花头晕，双下肢浮肿等。整个孕期无保胎史与特殊服药史。②既往史；无肺炎、肺结核等传染病史及接触史，无高血压、心脏病史；无手术重大外伤史；否认中毒、输血、药物与食物过敏及服用成瘾药物史等。③个人史：否认烟酒嗜好、特殊化学品接触史、放射线与毒物接触史，家庭和睦、饮食起居尚规律。④月经史：初潮于13岁，月经周期4-5/26-28天，末次月经时间为2016年8月1日，月经量中等，色泽暗红，白带正常，无痛经。23岁结婚，爱人健康。2016年早孕自然流产1次。无大出血及手术史。⑤家族史：父母均健康，否认糖尿病、高血压等病史。
产科检查：入院后产科检查显示腹部隆起如足月妊娠大小，宫高与腹围分别为36cm与112cm，胎儿估重4000克。胎位LOA位，不规则宫缩，胎先露头，未入盆；胎儿心率在162次/min，律齐。阴道检查宫口未开，宫颈质中，宫颈管未消，位置中，先露头，S-2，尾骨活动度好，坐骨棘不凸，坐骨切迹＞2Fb。骨盆外测量正常。头盆评分6分，宫颈评分3分。辅助检查：产科B超胎方位LOA，BPD97mm，股骨长76mm，腹围35cm，胎心搏动规律，166/分.胎盘位于子宫前壁，厚40mm，成熟度2级，羊水最大深度40mm，羊水指数109mm，透声欠佳，见光点漂浮。胎儿体重估计（3717土543）克。
体格检查T：36.5℃，P：90次/min，R：20/min；BP：122/70mmHg，身高160cm，体重76公斤。全身皮肤黏膜无苍白与黄染，无淤斑、瘀点及出血点；全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，结膜无充血，巩膜无黄染；胸廓对称无畸形，双乳对称丰满，乳头突起，乳晕着色，双肺叩诊清音，无干湿罗音，心脏听诊无异常；腹部扪诊无异常，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢正常无浮肿，生理反射正常。
入院诊断：1.胎儿窘迫。2.孕2产0，宫内妊娠39+5周，LOA，单活胎，先兆临产。3.巨大儿。高危评分20分。2017年5月5日辅助检查：血型：“A”RH（+），血常规：WBC 8.71*10^9/L，N 83.5%，HB125g/l，Pt210*10^9，输血前四项均为阴性；c反应蛋白15.3mg/L，肝肾功能及凝血功能检查正常.2017年5月5日入院前后反复监测胎心 显示NST土。胎心160次/分.
入院处理经过：入院后反复胎心监测显示胎心变异性差，氧气吸入及左侧卧位无法纠正，积极完善各项检查。于当日16时30分自然破膜，羊水轻度黄染，量约20ml。17时30分复查胎监显示基线平直，变异性消失，持续氧气吸入左侧卧位及补液支持软化宫颈处理，胎监仍然没有变异，胎心率持续高于160次/分，因胎头不能入盆，巨大儿，羊水黄染，胎儿窘迫，决定在联合腰麻下行子宫下段剖宫产术。术中见血样羊水约1000ml，马上考虑为宫腔内出血是为胎儿窘迫原因，于21时11分LOP顺利娩出活男婴，立即断脐交台下抢救，Apgar评分1-8分，，哭声-2分，5-9分，哭声-1分，10-10分。新生儿外观无畸形，肛门喷射状排出血样胎粪50ml，哭声欠佳，间断呻吟，面色苍白，立即保温吸氧，肌注维生素K1 2mg，测血氧饱和度92%。同时紧急转院救治。新生儿出生体重4050克。同时台上快速于娩出胎儿后立即给产妇静滴缩宫素20u口服卡孕栓1mg肌注麦角新碱注射液0.2mg促进子宫收缩防止大出血，立即行胎盘人工剥离娩出，并检查发现脐带细，麻花样扭转，长40cm，脐带血管根部有约2mm破口，周围有少量血块。确诊脐带血管破裂，胎儿窘迫，新生儿失血性贫血，休克，脐带麻花样扭转，巨大儿。手术顺利，术中失血相加估计1000ml。生命体征平稳。术后积极抗感染促子宫复旧治疗，术后2小时再次出血2次约400ml，生命体征平稳，血压122/68mmgm，脉搏86次/分，血氧饱和度98%，尿量300ml，但是考虑累计失血已经超过1000ml，给予输血4u，后复查HB109克/L，证实估计失血量准确。术后积极抗感染缩宫支持对症治疗，产妇康复顺利，5天后腹部切口1期愈合，痊愈出院。病理切片报告为正常胎盘组织，2条脐动脉，1条脐静脉，脐静脉近胎盘侧根部约2mm破裂口，重度急性绒毛膜羊膜炎。新生儿于中心医院新生儿科经2次输血治疗，痊愈出院。随访至今母婴健康。
2 讨论
脐带是胎儿与母体物质交换的主要通路，足月时从脐带通过的血流量为125ml（kg/min）。脐带破裂可导致胎儿直接失血。常见的脐带血管破裂大多数是脐静脉破裂（67%），少数为脐动脉破裂（13%）（2）.据破裂的程度可分为部分性及完全性脐带破裂。部分性脐带破裂即脐血管破裂后血液进入华通氏胶内形成血肿，但脐带的外层羊膜仍完整，而完全破裂时不仅血管破裂，脐带外层羊膜也破裂，血液进入羊水即出现血性羊水，注意与胎盘早剥及帆状血管前置，血管破裂相鉴别，自发性脐带血管破裂出血是产科较罕见的一种并发症。近10年国内仅有10余篇报道。报道中脐带血管破裂继发于脐带帆状附着9例，球拍状胎盘1例，脐带过短1例，胎膜早破1例，脐带先天性发育不良2例[1-8]。另外，国外文献报道自发性脐带血肿大多数与先天性凝血因子VIII缺乏有关，其次与凝血因子VII缺乏有关（9）。新生儿血容量为体重的10%，失血量超过20%-25%，相当于60ml时即可发生失血性休克，如失血量超过40%将不可避免发生胎儿死亡（3）。脐带血管破裂无典型临床表现，产前诊断较困难，只能依靠胎心监测显示异常或伴阴道流血，血性羊水或超声图像异常怀疑本病。本例患者临床表现仅有胎动减少及胎心监测显示异常，但是反复监测胎心106-170/分，且目前国际国内均一致反对滥用剖宫产，尤其是首次剖宫产必须严格控制，所以此例于胎膜破裂后继续密切观察了4小时确诊胎儿窘迫才决定手术，侥幸手术尚及时新生儿得以救治成功。本例脐带血管破裂诱因考虑系脐带麻花样扭转及脐带较细，产妇一经临产子宫收缩或胎动均可导致脐带受牵拉从而导致较细的缺乏华通氏胶保护的脐血管发生破裂引起产前产时宫内出血。本例产妇在孕期基本无异常症状，但其在预产期前2天忽然有胎心增快胎监异常，从而及时入院检查，反复胎心监测发现异常，经吸氧左侧卧位等均不能改善，确诊胎儿窘迫，孕2产0，宫内妊娠39+5周，LOA单活胎，巨大儿，胎膜早破，根据患者情况与本院情况制定合理的手术方案及时抢救处理。胎儿娩出立即转院救治成功。产妇产时产后出血经积极输血治疗救治成功，术后恢复良好，母婴目前均平安。
参考文献
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论文作者:黄惠华
论文发表刊物:《航空军医》2018年16期
论文发表时间:2018/11/21
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