（1.西安市中医医院骨科 陕西 西安 710000；2.西安市红会医院中医骨科 陕西 西安 710000）
【摘 要】目的：观察冲击波配合冷喷牵伸疗法治疗腰方肌综合征的临床疗效。方法：将120例腰方肌综合征患者随机分为两组，治疗组60例，对照组60例。对照组采用超短波疗法配合冷喷牵伸疗法治疗，治疗组采用冲击波疗法配合冷喷牵伸疗法治疗，观察治疗前及治疗一个疗程（15天）后下腰痛评分(VAS，JOA)变化。结果：治疗15天后，治疗组和对照组下腰痛评分、腰椎活动度与治疗前比较有所改善，治疗组与对照组比较无显著性差异，两组总有效率比较无显著性差异(P>0.05)，但两组疼痛评分差值比较有统计学意义(P<0.05)。结论：在降低VAS评分和治疗次数方面冲击波疗法在腰方肌综合征的临床治疗中的作用明显优于超短波疗法。
【关键词】冲击波；腰方肌综合征；超短波；冷喷牵伸疗法
【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】1004-6194（2015）02-0338-02
腰方肌综合征是一种骨科常见的慢性疼痛性疾病，通常表现为较为严重的腰背部疼痛，床上翻身困难，站立或行走异常痛苦。打喷嚏或咳嗽会加重症状。属于腰方肌筋膜疼痛范畴，常会被误诊为腰椎根性痛。腰方肌位于腹后壁，其内有腰大肌，后方有竖脊肌，被胸腰筋膜中层包绕。腰方肌向上附着于第12肋骨的内半侧，向内附着于邻近的4个腰椎横突尖端，向下连接髂嵴。因此在传统推拿手法治疗时是不易直接接近的肌肉，局部热敷又很难穿透中层筋膜，因此采用传统推拿手法及中药热敷难以取得满意的疗效。而冲击波疗法是一种新型疗法，在治疗肌肉、肌腱、肌腱附着点、筋膜和骨骼系统疾病方面已经取得了满意的疗[1-3]。笔者自2013年9月-2015年3月应用冲击波疗法配合冷喷牵伸疗法治疗腰方肌综合征患者60例，并与超短波疗法配合冷喷牵伸疗法治疗的60例作对照，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
120例腰方肌综合征患者均为我院骨伤科门诊患者，并按随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组60例。治疗组中男45例，女15例；年龄36～65岁，平均年龄(55.3±10.11)岁；病程最短3天，最长35年；对照组中男42例，女18例；年龄25～63岁，平均年龄(52.17±12.87)岁；病程最短7天，最长33年；两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2诊断标准
病史：从椅子上站起和从地上拾物时，同时腰椎弯曲和扭转动作引起急性的腰部疼痛。症状：患者经常自诉腰部无力支撑，有腰断了的感觉。之后出现在静息时长期存在持续的深层疼痛，而在无支撑的直立位以及坐下或者站起这些增加腰椎负重或需要稳定腰椎的动作，疼痛会加剧。前倾体位疼痛加重，上楼或者在床上翻身时疼痛加剧。有时夜间疼痛加重，或咳嗽时疼痛加重，有向臀部和下肢放射现象。体征：腰方肌综合征患者会表现出局部肌肉紧张，在行走、躺下、在床上翻身、从床上起身或者从椅子里起来时腰椎和骶骨之间活动受限。站立时健侧骨盆向下斜，腰椎侧弯凸侧向患侧。下肢不等长。压痛点出现在12肋下缘、髂后上棘、骶髂关节、腰1-3横突。牵涉痛可沿髂嵴放射，也可延伸至腹股沟上外侧，甚至会引起股骨大转子和大腿外侧的牵涉痛。缓解方法：患者用上肢推下椅背或者手放在臀部向下按能获得暂时的缓解。在腰方肌区域直接按压皮肤或挤压皮肤可以暂时缓解，带较宽的腰围可暂时缓解。
1.3排除标准
不符合腰方肌综合征诊断标准，或并发严重心脑血管疾病者，孕妇，出血倾向，结核，局部有金属物，心脏起搏器植入者，或不愿接受冲击波、超短波治疗、冷喷牵伸疗法者。
2 治疗方法
2.1 冲击波治疗
使用河南翔宇生产的XY-K-SONOTHERA-500型体外冲击波治疗仪，患者取侧卧位，患侧在上，健侧下肢伸直，患侧下肢屈髋屈膝并保持踝部放于健侧小腿部，使身体与床面夹角为45°。依据运动医学理论，结合患者疼痛或活动受限的动作找出腰方肌疼痛敏感点（扳机点），标记扳机点，涂抹耦合剂，选取15 mm的治疗探头贴于此处，以扳机点为重点，沿腰方肌走形方向分别从垂直、横、纵不同方向进行冲击波治疗，根据患者耐受力合理调节手持压力、工作电压及冲击剂量。能流密度0.16mJ/mm ,冲击电压7-8 kV，每个扳机点冲击次数300～500次，冲击总数3500～5000 次，冲击波频率为7 Hz，治疗压力2～3 bar。每两次治疗间隔3天，一个疗程共治疗3-5次。
2.2 超短波治疗
超短波治疗剂量采用微热量，治疗时间15 min/次， 2次/日，连续治疗15天。
2.3冷喷牵伸疗法
用药：冷喷剂选用厦门飞人体育推广有限公司生产的“井元”牌冷镇气雾剂。
体位：患者体位为侧卧位，患侧在上，健侧下肢屈髋屈膝90°，患侧下肢伸直后伸、内收体位，要求患侧下肢膝关节尽量低于床面。为保证平衡，可要求患者用患侧上肢抓住床头，以便固定身体。术者的髋部顶住患者的臀部，防止摔落。然后用手压住患侧下肢尽量后伸内收，牵伸腰方肌。在此体位下，术者运用冷镇气雾剂斜向用于腰方肌区域、腹外侧、髋部、腹股沟等相关区域。要求在压痛明显的点位，加强冷喷量。
2.4 观察指标
采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价疼痛的变化，无痛为0分，剧痛为10分。采用日本骨科学会改良后的下腰痛评分法(JOA)进行评估。JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分-治疗前评分。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，用脊柱活动度记录脊柱变化情况：轻度受限1分，中度受限2分，重度受限3分。
2.5疗效标准
治愈：症状体征完全消失，能完成日常生活和工作，如行走或慢跑无影响，腰方肌和臀中肌无任何压痛点和放射痛，腰部肌肉柔软，无硬结触及。
显效：症状和体征基本消失，日常生活和工作基本不受影响，腰方肌局部仍有少许疼痛，深部触诊能触到散状压痛点。
好转：症状部分消失，腰椎活动度有所改善。腰方肌和臀中肌自发性疼痛和放射痛消失，但臀中肌部位活动剧烈时仍残留有少许活动痛，腰方肌和臀中肌压痛点减轻并减少，且不明显。
无效：治疗前后基本无明显变化。
2.6统计方法
采用SPSSl7.0统计系统进行数据统计分析，计数资料采用检验；计量资料同组治疗前后比较用自身配对的t检验，组间比较采用独立样本的t检验，等级资料采用行x列表资料的检验。P<0.05时表示有统计学意义。
3 治疗结果
由表1可见，治疗组治疗1次后VAS评分与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)，两组都治疗一个疗程（15天）后VAS评分比较无统计学意义(P>0.05)：但两组治疗后疼痛评分差值有统计学意义(P<0.05)。
由表2可见，脊椎活动度在治疗后与治疗前两组比较均有统计学意义(P<0.05)，而治疗后两组之间比较无统计学意义(P>0.05)。
由表3可见，治疗结束后治疗组与对照组总有效率比较无统计学意义(P>0.05)。
4 讨论
腰方肌综合征虽然与腰椎间盘突出症症状相似，但不能与腰椎间盘突出症相混淆。腰方肌综合征患者神经根症状多不明显，腿疼、麻木症状少见，且CT、MRI示椎间盘轻微突出或者膨出，其突出程度和部位往往与患者剧烈疼痛的症状不符。腰方肌综合征产生的肌筋膜疼痛相关症状往往是建立在腰方肌劳损到一定程度的基础上发生的，像以往单纯通过按摩、牵引、针灸等对症治疗，治疗部位针对性不强、深度不够，不能从根本上解决腰方肌综合症，反而易反复发作，并逐渐加重。因气压弹道式冲击波治疗深度可以达到皮下5cm，故而在治疗肌肉、肌腱、肌腱附着点、筋膜等系列疾病方面已经取得了许多学者的认可，故笔者选用冲击波疗法配合冷喷牵伸疗法不但能够很好地解决肌筋膜疼痛相关症状，还进一步纠正了腰方肌劳损的问题，进而从根本上解决了腰方肌综合征引起的一系列相关症状。
腰方肌综合征所产生的疼痛主要来源于腰方肌周围胸腰筋膜的变形、渗出、皱着甚至粘连。而冲击波疗法所具有的机械压力、空化和镇痛三大效应特点，可直接作用于不同性质的筋膜和肌肉的疼痛感受器，影响疼痛信号的传递，或释放抑制疼痛的化学介质，起到缓解疼痛的作用。也可以使组织细胞弹性变形，加速毛细血管微循环，进一步松解组织间的粘连；空化效应有利于疏通闭塞的微细血管，松解软组织粘连[4-5]，进一步改善腰部的功能障碍。冲击波作用于腰方肌疼痛敏感点（扳机点），促进局部血液循环，促进炎性物质吸收，消除扳机点的易化效应。同时通过松解组织的粘连，达到通利组织的作用。这一作用机制可能是获得良好疗效的重要原因。
超短波疗法又称超高频电场疗法，抗炎作用显著，可直接穿透人体较深的组织（最深可以达到15cm），因其热作用又很均匀，避免烫伤的可能[6]。根据其本身所的热效应和“非热效应”原理，可以直接减少感觉神经的兴奋性，调节自主神经功能，抑制疼痛信号传输，缓解局部肌肉痉挛，又可改善血液循环，增强毛细血管通透性，促进组织代谢，加速局部炎性致痛物质和水肿的消除[7-8]。
冷喷牵伸疗法是今年来国外运动医学新型的一门治疗技术，首见于1952年Hans Kraus 发现，把氯乙烷喷在皮肤上可以缓解肌肉骨骼的疼痛。冷喷和牵拉二者中，牵拉是主要的治疗部分。几乎对所有的生有激痛点的肌肉进行轻柔的牵拉、增加无痛活动的范围都是有益的。而对于激痛点内收缩结上痉挛的肌节必须采用特殊的方法进行松解。而轻柔的牵拉即可拉长这些挛缩的肌节，逐渐减少肌球蛋白和肌动蛋白之间的重叠，降低能耗。当肌节达到全部牵拉长度时，肌球蛋白和肌动蛋白之间的重叠部分变得最小，能量消耗大幅度减少，从而打破能量危机恶性循环中的关键环节[10]。在从容、有节奏、间歇性地冷喷的同时，施加柔和的压力，使肌肉保持拉伸长度，在牵伸疗法中是至关重要的[11]。否则施术者在遇到较大肌肉时要很轻易的放松肌肉并且牵拉几乎是很难做到的。正是这种冷喷和牵拉疗法相结合，才促使肌肉的松弛和激痛点挛缩肌节的被牵拉到位。
总之，腰方肌综合征不管采用超短波疗法或者冲击波疗法，都能在一定程度上缓解腰痛的问题，但针对腰方肌的冷喷镇痛下的牵伸是不可缺少的一个重要环节。腰方肌的适当功能锻炼不但能够提高腰部肌肉柔韧性，提高腰部功能，而且也可以避免腰方肌综合征的反复发作，而冲击波疗法的优点在于缓解疼痛症状明显快于超短波疗法，部分患者甚至治疗一次都能够缓解一多半的疼痛症状，大大提高了患者的生活质量，而且冲击波相对于超短波疗法，一个疗程总共治疗3次，也节约了门诊患者的大量时间，本疗法又属于无创性治疗，痛苦小，易为患者接受，值得临床推广使用。
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论文作者:殷继超1,赵聪哲2,郭浩2,陈颖璞2,郑洁1
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
标签：冲击波论文; 疼痛论文; 牵伸论文; 疗法论文; 综合征论文; 超短波论文; 患者论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;