（洪泽县人民医院 江苏 淮安 223100）
【摘要】 目的：探讨严重胸部创伤有创通气患者的护理及气道管理。方法：2011年12月至2013年12月对ICU收治的21例严重胸部创伤患者进行紧急救治与全面护理，加强有创通气患者的气道管理。结果：21例患者中治愈13例，转院3例，家属放弃治疗1例，死亡4例，病死率18.7%，其中2例死于创伤性休克，1例死于MODS，1例死于合并重度颅脑外伤。结论：对于严重胸部创伤行有创通气治疗的患者，在给于全面护理的同时，加强气道管理，可以减少并发症，提高救治成功率。
【关键词】 胸部创伤；有创通气；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）06-0293-02
严重的胸部创伤往往导致多发伤和复合伤[1]，尤其是呼吸系统受到严重创伤时易引起肺部损伤而致急性呼吸窘迫综合症，是临床常见的危重症，病死率39%—68%[2]。机械通气能够提高氧输送、保护肺脏、改善氧和，是严重胸部创伤患者重要的治疗手段。我院2011年12月至2013年12月对收治的 21例严重胸部创伤患者进行积极抢救治疗，并在给予全面护理的同时，加强有创通气患者的气道管理，取得了满意的结果，报告如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组患者为2011年12月至2013年12月收治我院ICU的21例严重胸部创伤有创通气患者。其中男14例，女7例，年龄35—86岁，平均年龄57岁，致伤原因：交通伤19例，挤压伤1例，高处坠落伤1例。
1.2 方法
患者入ICU后立即吸氧、吸痰，建立大静脉输液通道、心电监护、镇痛、镇静，48小时内给予气管插管或气管切开机械通气，从入院到机械通气间隔时间为0.20—48.00h，平均为3.7h。本组患者机械通气时间为1—12 d，平均7.4d，全组均采用低潮气量6—8ml/kg，同时给予胸腔闭式引流、糖皮质激素应用、预防感染等各项治疗。
1.3 结果
21例患者中治愈13例。死亡4例，死亡率18.7%，其中2例死于创伤性休克，1例死于MODS，1例死于合并重度颅脑外伤，家属放弃治疗1例，转院3例。
2.护理
2.1 一般护理
2.1.1迅速准确评估病情，做好急救。吸氧，吸痰，建立大静脉输液通道，心电监护，气管内插管，胸腔闭式引流，优先解决威胁生命的症状，如严重的心率失常、窒息等[3]。
2.1.2严密观察患者的生命体征。严密观察意识、瞳孔情况，监测心率、脉搏、血压、呼吸、氧饱和度、中心静脉压、尿量等生命体征的变化，注意痰夜性状和量，以及胸腔闭式引流的性状和量，保持胸腔闭式引流效能。
2.1.3机械通气的护理。严格遵医嘱设置呼吸机参数，正确设立呼吸机报警限；严密观察生命体征变化，注意胸廓起伏程度，勤听呼吸音，保持呼吸道通畅，注意有无漏气，定时检测血气。
2.1.4预防全身感染。严格执行无菌原则及消毒隔离制度，保持患者伤口敷料清洁干燥，注意观察伤口情况。
2.1.5营养支持。一般于入院当天或第二天给予静脉营养支持，胃肠道持续负压吸引48—72h后无应激性溃疡者给予胃肠道内营养支持。
2.1.6心理护理。护士应关心、体贴、帮助患者，鼓动患者表达内心的恐惧和焦虑，尽量满足患者的合理要求。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.2 气道护理
人工气道的建立是改善肺通气和氧合功能，保证组织器官供氧的前提，但同时增加了气道感染和损伤的概率，因此，正确的气道管理至关重要。
2.2.1病室环境。保持室内温度20—22℃，湿度 60%—70%。
2.2.2患者体位。妥善固定人工气道，病情允许情况下，床头抬高30～40°，每2小时翻身1次，并予叩背，指导和鼓励清醒患者做有效咳嗽和深呼吸锻炼。
2.2.3气囊压力。每4小时测量气道压力1次，保持气囊最低有效压力。一般气囊压力＜25mmHg。
2.2.4呼吸机参数。根据病情，遵医嘱调整呼吸机参数。使用PEEP患者，监测中心静脉压和血压，以防PEEP过大而影响循环血量。
2.2.5气道湿化。应用呼吸机恒温加湿器，湿化液为0.45%ＮＳ，保持人工气道Y接头处温度在36℃—37℃，相对湿度100%，每日更换加湿器内的0.45%ＮＳ，以保证痰夜易于咳出或吸出，防止痰痂形成。
2.2.6雾化。根据病情，遵医嘱使用糜蛋白酶、沐舒坦等药物雾化吸入，每日2—4次。
2.2.7吸痰。对机械通气的病人应通过各种指标（包括听诊呼吸音粗糙，在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在压力控制机械通气时潮气量减少，病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物，监测到的流速压力波形变化，可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入，临床可见明显呼吸做功增加，动脉血气指标降低，影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关）来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流[4]。正确选择吸痰时机和方法，严格遵守无菌原则，按需吸痰，采用封闭式吸痰方式，动作轻柔。正确选择吸痰管，吸痰管外径不超过人工气道内径的一半；吸痰前、后给予100%氧气2分钟，先吸气管内，再吸口、鼻、咽部，吸痰时负压保持在150—180mmg；插入吸痰管时如感到有阻力应将吸痰管后退1—2厘米，以免损伤支气管粘膜，插入时不能带负压，避免过度抽吸肺内气体引起肺萎缩；在吸痰管逐渐退出的过程中打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，每次吸痰不超过15s；吸痰过程中注意观察患者面色、心率、血压、血氧饱和度及痰液的颜色、性状、量。
2.2.8呼吸机管道。每周更换呼吸机管道1次，有痰液污染时及时更换。保持集水杯处于管道最低位置，及时清除冷凝水，冷凝水作为感染性医疗废物处理。
2.2.9气道高反应性护理。气道高反应性常使人机配合不良，应及时采用丙泊酚镇静配合机械通气治疗，以丙泊酚1mg/(Kg.h) —2 mg/(Kg.h)持续静脉注入[5]。
2.2.10口腔护理。根据口腔PH值选择合适的溶液做好口腔护理，1次/6h。
2.2.11撤机护理。每日评估患者病情，争取尽早撤机。根据病情对患者进行撤机前呼吸肌训练，逐渐降低呼吸机参数，锻炼呼吸肌的收缩力和耐力，防止产生呼吸机依赖，每4小时监测动脉血气分析1次，待病情稳定持续48小时后即可逐渐撤机[6]，撤机后给予鼻塞或面罩氧疗，FiO235～45%，观察患者呼吸频率、节律、呼吸方式及心率、血压，注意有无出汗、发绀、呼吸窘迫等情况。
3.讨论
严重胸部创伤引起肺部损伤而影响呼吸功能，对于此类外伤病人应在伤后立即进行监护，严密观察病情，及时建立人工气道给予机械通气，保证机体氧的输送，改善呼吸功能，迅速有效的纠正低氧血症。在机械通气的过程中，除做好患者的一般护理外，应加强气道管理，以减少肺部并发症的发生，提高救治的成功率。
【参考文献】
[1]林秀菊.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合症患者的护理.中国实用护理杂志，2011，27(19)：39-40.
[2,5]陈泽湘，张德辽，杨朝坤，等.丙泊酚镇静在机械通气治疗严重胸部创伤后急性呼吸窘迫综合症中的应用及护理.全科护理，2009,7（20）：1819-1820.
[3]范欧霞，楚社录. 严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合症32例的护理.中国误诊学杂志，2008,8（29）：7189.
[4]Cook D,De Jonghe B. Influence of airway management on ventilation-associated pneumonia:evidence from randomized trials. JAMA.1998 Mar 11;279(10):781-7.（meta- analysis）.
[6]胡小华，舒燕，周爱花.机械通气治疗急性呼吸功能衰竭患者的护理.中国实用护理杂志，2011，27（21）：19-20.
论文作者:王雪松
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/6/29
标签：患者论文; 气道论文; 创伤论文; 呼吸论文; 胸部论文; 机械论文; 病情论文; 《医药前沿》2015年第6期供稿论文;