王军（内蒙古巴彦淖尔市临河人民医院心内科 015000）
【关键词】 心肌梗死 心脏破裂 心电瞄记术
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0158-02
患者 女 75岁。因持续胸痛3小时伴大汗、恶心、呕吐而急诊入院，既往患有10年高血压病史，血压最高180/100mmHg，平时口服复方利血平1片，每日1次。血压波动在160—140/80—90mmHg之间。入院前3天出现上腹部胀痛，持续10—20分钟，自行服用雷尼替丁后症状缓解。入院3小时前患者于地中劳作时突然出现胸痛向剑突下、后背部放射，伴恶心、呕吐，大汗，口含速效救心丸不缓解，持续疼痛，阵发性加剧。急诊科查血压120/70mmHg,心电图示，V1—V3 ST段呈弓背向上抬高，肌钙蛋白（+），诊断为：“冠心病急性下壁心肌梗死。“
收入心脏监护病房，给予尿激酶150万U溶栓，1小时后胸痛症状明显缓解，但恶心、呕吐症状不缓解。心电图示，V1—V3 导联，ST段仍抬高0.1mv，较溶栓前下降超过50%，可见病理性Q波。确诊为1 冠心病 急性下壁心肌梗死2、高血压病3级极高危。入院3小时候患者突然出现胸痛，恶心、呕吐。止吐药效果差，急查心电图示，V1—V5ST段抬高0.2mv。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者疼痛呈刀割样，持续不缓解伴大汗、反复恶心、呕吐，查体血压80/50mmHg，给予多巴胺血压维持在70/50mmHg。急查心脏超声示左心室前壁心尖部断裂，断裂末端相距3.2cm与壁层心包粘连，壁层心包呈瘤样向外膨出，断端与壁层之间形成1.6cm假腔，可见五彩血流自断端流入假腔。患者于3小时候心衰症状越来越重，抢救无效，死于心包填塞。
【讨论】虽然只有15%—20%的AMI患者并发心脏破裂，但心脏破裂却占AMI死因的15—20%。心脏破裂多为心室游离壁poli心脏破裂多见于AMI后1周内,大多数在24 h内发生。AMI后第1周为病理软化区,梗死区的纤维化和瘢痕修复不完善,最易产生心脏破裂[1]。既往文献报道:心脏破裂以发生在前壁或侧壁、近心尖处多见。这些区域是前降支终末分布区,供血较差,心尖部的肌肉很薄,侧支循环差,因此易发生破裂[2-3]。当心脏破裂口不大血液徐徐的流入心包腔内,患者临床上出现心包填塞的症状及体征:出现发绀、颈静脉怒张、血压下降、心动过速、奇脉、心音低弱、面色苍白等表现,据统计该型占21.62%[4]。但是破裂部位发生在下壁者较少见,与下壁心肌坏死后没有形成足够的侧支循环有关。该案例患者年龄大,梗死面积大,溶栓后再灌注损伤使受损心肌小血管进一步损伤加重,血流通过受损的小血管进入心肌内,造成心肌大量出血[5],没有足够的侧支循环形成,下床解小便时,用力后腹压增加,造成回心血量增加,心脏容量负荷增加,心肌收缩力增加,心肌耗氧增加,在正常心肌和坏死心肌之间形成剪切力,诱发心脏破裂。本病内科治疗为在心肌梗死急性期尽早进行再灌注治疗,避免透壁性心肌梗死范围扩大,尽早足量应用ACEI及β受体拮抗剂,降低心室壁张力及心肌收缩力,从而减少梗死面积,预防心脏破裂。
参考文献
[1]林朝胜.急性心肌梗死与心脏破裂[J].心血管学进展,1993,(14):71-73.
[2]陈在嘉,徐义枢,孔华宇.临床冠心病学[M].北京:人民军医出版社,1994:500.
[3]Mann JM, Roberts WC. Rupture of the left ventricular free wall during acute myocardial infarction: analysis of 138 necropsy patients and comparison with 50 necropsy patients with acute myocardial infarction without rupture [J]. Am J Cardiol,1998,62(13):847.
[4]晁红民.急性心肌梗死并心脏破裂12例临床诊断分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(8):189.
[5]Massel DR. How sound is the evidence that thromblysis increases the risk of cardiac rupture [J]. Br Heart J,1993,69(4):284-287.
论文作者:王军
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-11
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