多中心治理的公共卫生服务供给机制研究，本文主要内容关键词为：公共卫生论文,机制论文,中心论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
公共卫生服务是稀缺的公共资源，是社会福利的重要组成部分。无论是发达国家还是发展中国家，增加公共卫生服务供给，提高公共卫生服务资源配置效率都是社会、经济发展的重要战略任务。
我国已提出了“十二五”期间深化医药卫生体制改革的规划目标：包括提高基本公共卫生服务均等化水平，逐步增加国家重大公共卫生项目，做好食品安全重大地方病防控、卫生应急等对居民健康有重要影响的公共卫生服务；完善重大疾病防控、计划生育、妇幼保健等专业公共卫生服务网络，提高公共卫生服务的可及性；大力发展非公立医疗机构，对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展，积极发展医疗服务业，扩大和丰富全社会医疗资源，2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。
公共卫生服务资源本质上是一种公共产品。以科斯、布坎南、德姆塞茨、戈尔丁等为代表的国外学者，对公共产品的供给研究从传统的公共产品供给理论，发展到公共选择理论，进而到新公共管理理论，从不同角度论证了公共产品提供的模式和理论。其中，迈克尔·博兰尼（1951）最早引进“多中心”一词，以阐述多中心秩序的合理性以及多中心管理的可能性。博兰尼以六边形框架，刻画了“多中心秩序”、“多中心任务”等概念。并在其著作《多中心体制与地方公共经济》中阐述：复杂的交叠管理体制优于单中心治理体制。他提出政府部门可以与私人或其他组织签约来生产公共产品，也可以将生产进程置于自己的权威范围之内，这样可以组织不同公共产品的生产，实现有效率的公共品供给方式。此后，奥斯特罗姆（2000）依据多中心治理理论，提出了“自筹资金的合约实施博弈”模型，她认为没有彻底的私有化，没有完全的政府权力控制，公共池塘资源的使用者可以通过自筹资金来制定并实施有效使用公共池塘资源的合约。
国内学者基于多中心治理理论，也对公共品供给和公共卫生服务业进行了广泛研究。宋敏（2006）在多中心理论视角下，探讨了我国农村公共物品的供给体制，设计了解决农村公共物品供给困境的农村公共物品供给的多中心体制。应珊艳（2008）认为加强政府、市场和社会之间配合，建立互动的多中心治理模式，是解决农村基础设施建设的合理选择。孔繁斌（2008）在《公共性的再生产：多中心治理的合作机制建构》一书中，围绕“相互承认的法权”“相互承诺的信任”“相互尊重的管制”，深度分析了多中心治理的系统框架。汤英（2010）基于多中心治理理论，进行了农村医疗改革创新的实证研究，她提出“市场—政府—社会”这一关系链出发，构建政府、市场和社会的三维“多中心”治理模式。陈光梅（2011）以宁波为例，分析了多中心治理公共品供给的实施途径。
本文从我国公共卫生服务的供给与需求、卫生服务可及性等现状出发，分析我国公共卫生服务的问题，基于多中心理论，设计多中心治理的公共卫生服务供给模式，构建政府、市场和社会的三维框架，为公共卫生服务体制改革提出对策建议和实施路径。
二、我国公共卫生服务供给与需求现状分析
一般而言公共卫生服务需求，会随着经济增长而增长，根据2008年《中国卫生服务调查研究》结果显示我国居民两周患病率、慢性疾病率和住院率明显提高。而我国公共服务供给明显存在一些问题，公共卫生服务总投入不足，特别是政府财政投入不足，这使得公共卫生服务总供给存在很大缺口；公共服务供给存在城乡分配不均的问题，使得农村地区公共卫生服务供需严重失衡；根据2008年《中国卫生服务调查研究》结果显示我国公共卫生服务在物理上可及性较好，经济上的可及性表现在医疗保障覆盖面，而我国医疗保障已覆盖了80%以上的人口。我国公共卫生服务需求不断增加，而公共卫生服务总供给不足，这导致我国公共卫生服务供需严重失衡以及公共卫生服务质量、效率低。
（一）我国公共卫生服务需求现状
公共服务需求主要包括家庭收入、患病率和住院等方面。随着我国经济的增长，我国居民收入有所提高，拉动了居民对公共卫生服务的需求。根据2008年《中国卫生服务调查研究》结果显示我国居民两周患病率、慢性疾病率和住院率明显提高，这表明我国居民对公共卫生服务需求量在提高。
据2008年《中国卫生服务调查研究》结果显示，我国居民人均收入明显增加，人均医药卫生支出也上升了。按可比价格计算，以1993年为基线，在1993~2008的5年间，每年人均收入增长为10.8%（城市7.4%，农村13.7%），人均年收入由948元增加到3437元，其中城市由1789元增加到5853元、农村由665元增加到2579元。每年人均支出增长为8.6%（城市6.3%、农村10.4%），每年人均医药卫生支出增长为9.5%（城市8.4%，农村10.1%）（见表1）。
据2008年《中国卫生服务调查研究》，我国居民两周患病率明显在上升，导致居民对公共卫生服务需求增加。城市两周患病率为22.2%，农村为17.7%，城市地区两周患病医疗就诊比例是62.7%，而农村地区是62.2%，城市地区患者在卫生室、卫生所及社区卫生服务站、个体开业等初级卫生机构就诊比例是24.8%，而农村地区是57.3%；城市患者在地、市和省级医院就诊比例是26.6%，而农村地区是2%（见表2、表3）。
此外，调查结果显示，居民患慢性病比例从1993年13.2%上升到2008年15.7，增加了2.5个百分点，其中城市地区增加了1.2个百分点，农村地区是增加了3.4个百分点。居民住院率为6.8%，城市为7.1%，农村地区为6.8%，与2003年相比，城市住院率增加了69%，农村增加了100%（见表4）。
（二）我国公共卫生服务供给现状
1.我国公共卫生服务上的总体投入情况
过去的几十年间，中国经济快速增长和贫困人口的迅速下降，但中国卫生投入并没有与经济同步增长。根据2009年中国统计年相关数据，近10年来，我国卫生总费用增长速度并不快，特别是卫生总费用占GDP的比重在4.7%左右波动。个人现金支出占卫生总费用比例最高，但其所占比例明显在下降；社会卫生支出占卫生总费用比例其次，其呈现上升趋势；政府卫生支出在卫生总费用比例是最低，但也是呈现上升趋势（见表5）。
2.公共卫生服务的可及性
公共卫生服务可及性是公共卫生服务质量、效率、公平一个重要内容，也是我国医疗改革重点。卫生服务的可及性主要包括两个方面的内容，一是距离上的可及性，也就是到达医疗卫生机构的方便程度，通常用离医疗机构的距离或到达医疗机构所需要的时间表示；二是经济上的可及性，也就是有无支付能力，通常经济上的可及性考察是否有享有医疗保障制度和经济收入水平。调查结果显示居民在距离上就医可及性较好，65.6%（城市83.5%，农村58.0%）的家庭离最近医疗点在1公里以内；4.5%（城市0.5%，农村6.3%）的家庭距离最近医疗点的距离在
5公里以上。西部农村距离最近医疗点的距离在1公里以内的家庭比例为50.2%，低于东、中部地区的63.2%和63.1%；距离最近医疗点的距离在5公里以上的比例，西部农村为11%，远高于东、中部地区的2.7%和3.7% 。调查住户到达最近医疗机构所需要时间。69.9%(城市80.2%，农村65.6%)的家庭在10分钟以内可以到达最近医疗点。经济不发达的边远农村要的时间较长，可及性较差西部农村地区55.5%的家庭10分钟以内可以到达最近的医疗点，低于东、中部地区的77.1和66.8%；要30分钟以上家庭的比例为10.6%，远高于东、中部农村地区的1%和4.3%（见表6）。
3.医疗保障覆盖情况
截至2012年我国参加基本医疗保障的人数已经超过13亿，占到了95%以上，特别是新农合制度让广大农村人口享受到了基本权利，医疗保障在一定程度上缓解了居民“看病难”问题。据调查87.1%的居民参加了不同形式的社会医疗保险；城市地区居民社会医疗保险覆盖率为71.9%，其中44.2%的被调查者参加了城镇职工基本医疗保险，12.5%参加了城镇居民医疗保险，3.0%的被调查者仍享有公费医疗;农村居民社会医疗保险覆盖率为92.5%。其中，89.7%被调查者参加了新型农村合作医疗，2.90%参加了其他各种社会医疗保险（见表7）。
三、多中心治理理论及在公共品供给中的应用
（一）多中心治理理论基本观点
随着社会的发展进步和社会利益的多元化，传统的单中心供给模式在现代社会公共需求逐年增加的情况下显现出缺乏效率性和回应性。因此，为满足公共需求、提高公共服务质量和效率，出现了支持权力分散和政府、市场、社会多元共治的理想模式—多中心治理。西方各国自20世纪70年代以来，陆续开始了治道变革的进程，重新定义政府职能、塑造政府现象。针对政府治理问题，西方学者从智能市场化、行为法制化、决策民主化、权利中心化等方面提出很多新的理论。其中以美国学者奥斯特罗姆为代表，从多中心政治体制角度研究多中心治理理论最具代表性，该研究结果阐明：在大城市地区地方管辖中，存在很多在形式上相互独立的决策中心，大城市地区各种各样的政治管辖单位可以以连续的、可预见的互动行为模式前后一致地运行；这些决策中心具有在竞争性关系中相互重视对方的存在，但相互签订各种各样的合约，并从事合作性活动，或者利用核心机制来解决冲突的特点。多中心治理以自主治理为基础，打破了在社会管理实务中政府作为唯一管理主体和单一权力中心的传统思想，实现管理主体和权力主体的多元化。允许多个权利中心或服务中心并存，通过相互合作给予公民更多的选择权和更好的服务，减少了“搭便车”行为，避免“公地的悲剧”和“几天行动的困境”，扩展了治理的公共性。
多中心治理在社会管理中，改变传统的政府单中心供给，社会公共事务管理权利自上而下控制的局面，实现供给主体多元化，社会公共事务上下互动的管理过程。在社会管理中，社会上的志愿组织、非政府机构、社区互助组织等志愿性的或属于第三部门的机构作为非中心主体，参与到政治、经济等社会事务的管理与调节中。在上下管理的过程中，它“不再是监督，而是合同包工；不再是中央集权，而是权力分散；不再是由国家进行再分配，而是国家只负责管理；不再是行政部门的管理而是根据市场原则的管理；不再是由国家‘指导’，而是由国家和私营部门合作”。
基于多中心治理理论所形成的政治体制就是多中心政治体制，王兴伦在《多中心治理：一种新的公共管理理论》中阐述多中心涵义的基础上提出，多中心治理机制中，需要借助多样化权力和政府单位，以解决不同范围的公共治理问题，而传统的以政府为中心的“单中心供给”思路里有一个最终的权威，它通过一体化的命令结构来实施对秩序的控制、协调，在这种秩序里存在着严格的上下级关系，通过上下级之间单向的“指挥——服从”的“决策——执行”链条来维系秩序的运行和整体的发展。总之，多中心治理实现了社会公共事务治理的转型，为公共产品供给模式上提供重要的理论依据。
（二）多中心治理的优势与特点
多中心治理具有自治的秩序、公众的参与、多元的利益、多元的选择等特征。在公共事务的处理和公共产品的供给等问题上，政府、企业、非营利组织、公民社会、社会组织等机构共同参与。公民作为公共品的直接使用者和受益者，能够独立自主地按照一定原则，采取弹性的、灵活的、多样性的集体行动组合，寻求高绩效的公共问题解决途径，从而达到公共产品或服务的供求平衡，实现公民利用最大化和满足公民多元化的需求。
（三）多中心治理在公共产品提供上的应用
多中心治理理论为完善政府供给公共产品模式提供理论参考。在供给主体上，多中心治理打破以往政府单中心管理模式，倡导不同领域和阶层的不同行为主体参与进去。在保持公共事务公共性的同时，通过多种参与者提供性质相似、特征相似的产品，建立一种竞争或者准竞争机制，从而使各个生产主体之间相互竞争、自我约束，降低成本，提高质量和增强回应性。消费者也可以根据各公共产品提供者的相对优势，按照自己意愿，选择最优的公共产品。在治理方式上，单纯的政府治理会造成公共产品供给的单一，难以满足各方面的需求，而且会导致政府扩大、效率丧失等一系列问题，多中心治理的模式综合多个主体、多种手段的优势，建立了一种合作共治的公共事务治理新范式，既充分保证政府公共性、集中性的优势，又利用市场的回应性强、效率高的特点。多中心治理要求政府转变唯一参与者和主体的角色，从以往的直接管理变为间接管理，适应其他主体、机制的参与，将公共产品的部分生产任务委托给其他部门来提供。政府制定多中心治理中的宏观框架和参与者的行为规则，综合运用经济、法律、政策等多种手段为公共产品的有效供给提供依据和便利。
四、多中心秩序的公共卫生服务供给机制构建与实施
（一）多中心秩序的公共卫生服务供给模式
在多中心治理秩序下，可以构建政府、市场和社会三维框架下的多中心公共卫生服务供给模式，形成以政府的行政机制为主导，私营部门的竞争机制和第三部门的自治机制共同参与的公共卫生服务体系。其中的各个主体及其角色地位、相互关系设计如下：
1.各级政府主体
在公共卫生服务中，各级政府发挥着相当重要的作用。政府发挥作用的方式主要有直接提供服务、负责筹集资金和对卫生服务体系进行调控管理等。政府需在公共卫生管理与服务、基层卫生服务网络建设、行业管理和疾病预防与控制等方面的工作中加大力度，集中精力规范多中心制度的框架和参与者的行为准则。政府来出面维护卫生服务的公平性，尽可能使得人人都能享受到公共医疗服务，而且面对市场失灵对卫生保健产生的负面影响，政府也应居于主导地位，积极协调，对卫生筹资和卫生服务系统的管理承担主要的责任。同时，政府也不应过度的干预，否则会使得因政府的干预过多或者不得当而造成市场功能障碍或者政策行市场的扭曲，对整个公共卫生服务产生不良影响。
2.市场主体
除政府外，在多中心治理秩序中，市场的作用也不能忽视。为保证农村医疗的服务质量和医疗服务的供给，应适度引入市场机制。第一，充分发挥市场对资源配置的基础性作用，对部分消费品面向市场，价格放开，优化资源配置，提高政府投资的效率，这样能够来实现医疗卫生服务的经济效益、社会效益和生态效益的这三种效益的有机统一；第二，通过市场手段，促进公共医疗和私营医疗的合作，以这种公私合作的方式促进竞争，打破卫生服务领域的垄断，提高医疗卫生服务的质量，增强卫生发展活力，适应经济发展对卫生不断提高的效率要求。
3.群众、社会主体
在医疗卫生服务改革过程中，除上述的政府和市场主体外，也必须鼓励公民和民间组织积极参与，强调以群众和社会的主体作用。群众是公共卫生服务资源配置的主力军，构建良好的卫生服务环境中应充分发挥其的积极性、主动性和创造性。同时也需要依托医疗组织、新农合作等这些社会组织，作为群众自己的利益代表，并引入更多的主体，打破单一部门的垄断，形成竞争的机制，相互促进从而营造出一个良好的卫生服务环境。
4.多中心秩序中各个主体的作用和之间的协作
在多中心秩序中，市场、政府、社会这三个主体相互协调相互合作，共同促进整个公共卫生服务的建设。首先对于政府来说，政府应该重在宏观角度出发，构建框架来规范整个公共卫生服务行业。对于市场本身固有的缺陷，采取各种手段去弥补市场失灵，对发育不完善的市场，采取相应措施去促进市场发育，使得市场机制能够得到充分的发挥。然后，对于市场而言，引入市场机制，用市场来规范整个行业，政府权力下放转变自身角色，部分交由市场来决定，构建良好的市场秩序。
政府和市场应该相互合作，优势互补。对外部效应大的公共产物品实行政府负责、财政预算保证的政策,不收费或低收费,对外部效应小的混合消费品及私人消费品价格可放开,由市场调节。同时，发展民营医疗机构，引入竞争机制打破公立医疗机构的垄断地位，满足群众的多样化服务。
对于公民、社会和其他主体来说，鼓励公民和民间组织的积极参与，调动其积极性，将信息及时反馈给各级政府，有利于整个公共医疗的规范运行。同时引入更多主体，通过多种参与者提供性质相似、特征相近的物品，形成竞争，打破垄断，有效配置资源，同时为社会提供优质的医疗服务。
（二）公共卫生服务中的多中心秩序的实施途径
1.发挥市场作用，扩展多元融资渠道
有效发挥市场的作用，利用市场融资渠道，即用市场化手段解决公共医疗服务供给不足的问题。长期以来，我国医疗卫生服务产品、各种医疗卫生服务基本上都是由政府提供的，而这就产生了相当严重的问题，如部分地区投入不足，部分地区投入过剩。由政府单边供给很难解决这种问题，只有依托市场，扩展多元的融资渠道，如一些医疗机构可以吸引大量民资、外资进入，吸引社会非盈利组织资金等，只有依托这种多元融资的渠道才能从根本上改善我国公共医疗服务供给不足和结构不均衡的情况。
2.政府要加强主导作用，优化资源配置
在公共医疗服务的改革中，政府的主导作用也是不可忽视的。各级政府应积极管理和协调，矫正与弥补市场缺陷，保证卫生服务公平和可及，同时也要应对市场失灵，消除其对卫生保健的负面影响。政府也应作为调控者出现，提高卫生服务的效率，发挥调节作用，维护公平竞争的社会环境。并且，政府也要避免过多的干预，处理好调控与市场机制的关系，利用市场机制的积极作用,并发挥政府的宏观调控职能,优化资源配置，促进我国卫生事业发展,更好更快的实现全面建设小康社会卫生目标。
3.卫生服务资源的产权要明晰
产权是经济所有制关系的法律表现形式，包括财产的所有权、占有权、支配权、使用权、收益权和处置权。一个成功的现代市场经济必须具备清晰的产权、开放的市场、相关受遵从的完备的市场制度和有效的政府干预，公共医疗卫生系统也应如此。卫生资源产权要明晰，国有医院产权制度以及所有权与经营权的分离，建立产权管理制度，并实现医院所有权与经营权的分离，这是使医院走上经营管理良性轨道的基础。同时，也要给经营者以充分的自主权，带来经营效率的提高。并且也需要巩固和规范市场经济中财产关系，约束人的经济行为，维护市场经济秩序，促进公共卫生服务的健康有序的发展。
4.各主体间竞争要规范，法制化
在多个中心供给过程中，各个主体之间必然会产生竞争，而这种竞争需要规范化，法制化，不然会很容易形成不良竞争，产生冲突，扰乱市场秩序。此时就需要健全相关的法律法规来规范其竞争，以法律法规来明确各供给主体间的地位，维护多中心供给主体模式公平、公正的竞争与合作秩序。各级政府负责公共医疗服务供给的政策和法规的制定者和实施者，组织、管理和协调。健全和完善相关的法律法规，逐步加快制度化、法制化的步伐，使多中心供给主体模式有序运行，保障公共医疗服务的有效供给，切实维护好公民的切身利益。
五、结论
随着经济社会的发展，国民对于公共卫生服务的需求日益增加。而我国公共服务供给明显存在一些问题，公共卫生服务总投入不足，特别是政府财政投入不足，这使得公共卫生服务总供给存在很大缺口；公共服务供给存在城乡分配不均的问题，使得农村地区公共卫生服务供需严重失衡；公共卫生服务质量、效率低。
本文从多中心治理理论出发，设计了政府、市场和社会三维框架下的多中心公共卫生服务供给模式，构建以政府的行政机制为主导，私营部门的竞争机制和第三部门的自治机制共同参与的公共卫生服务体系。基于政府、市场和社会的三维框架，为公共卫生服务体制改革提出了对策建议和实施路径。