周围型肺癌的X线影像诊断与鉴别诊断体会论文_刘训仁

阜宁县沟墩中心卫生院 江苏盐城 224400

摘要:目的:探讨周围型肺癌的X线影像诊断与鉴别诊断的方法,总结其体会。方法:对我院2012年1月-2014年6月间X线影像诊断的26例周围型肺癌的影像资料进行回顾性分析。结果:26例周围型肺癌患者,经上级医院CT、纤维支气管镜、手术及病理等验证,鳞癌5例(占20.83%),腺癌15例(占62.50%),小细胞肺癌1例(占4.17%),细支气管肺泡细胞癌2例(占8.33%),转移癌1例(占4.17%),误诊2例,分别为炎性假瘤、机化型肺炎各1例。X线影像诊断准确率为92.31%。结论:普通X线影像检查对周围型肺癌的诊断与鉴别诊断具有较高的准确率,为基础肺癌患者的早诊早治提供良好的筛查平台。但对缺乏明确影像特征或鉴别困难者应及时引导患者到上级医院做进一步其它项目的理化检查,以明确诊断。

关键词:X线影像诊断;周围型肺癌;体会

周围型支气管肺癌(以下简称为周围型肺癌)是指发生于段支气管(三级)以下的肺癌【1】。周围型肺癌早期体积小,症状不明显或其形态不典型。加之在基层医院受条件的限制,诊断肺癌主要依据X线影像检查。因此,在基层医院依据X影像对肺癌的明确诊断和鉴别诊断不能不说是一个较为困难的事情。为不断提升对本病的认知水平,减少误诊,笔者有意对我院2012年1月-2014年6月间X线影像诊断的26例周围型肺癌的影像资料进行回顾性分析。旨在于与同道一起交流学习,现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料 本组26例患者均为医疗服务社区范围内的居民,男性19例,女性7例;年龄在40-80岁之间,平均年龄为(56.34±1.05)岁,临床表现为咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状,还有个别患者伴有食欲不振、胃部不适,进行性消瘦等临床表现。

1.2 检查设备及方法 上海医疗器械设备厂生产的XG501-5型X线摄片机;爱克发CR30-X成像系统;日本东芝DBA-300A胃肠透视X射线机。摄取患者胸部正侧位胸片,必要时在透视下进行局部病灶点片。

1.3 判断与评价 邀请我科影像副主任医师及相关临床医师,对诊断有困难的,我们通过卫坤特医院管理信息平台,将图像上传上级医院,请求上级医师进行会诊。

2 结果

26例周围型肺癌患者,经上级医院CT、纤维支气管镜、手术及病理等验证,鳞癌5例(占20.83%),腺癌15例(占62.50%),小细胞肺癌1例(占4.17%),细支气管肺泡细胞癌2例(占8.33%),转移癌1例(占4.17%),误诊2例,分别为炎性假瘤、机化型肺炎各1例。X线影像诊断准确率为92.31%。

3 讨论

肺癌是肺部原发性恶性肿瘤,按照解剖部位分为中央型、周围型。近年来,由于受到多重因素的影响,其发病率和死亡率有逐渐上升的趋势。好发于40-70岁之间,严重威胁患者的健康和生命,X线检查为最常规的检查手段,胸部正侧位片能提供较多的影像信息,在周围型肺癌的筛查中具有一定的临床意义【2】。

周围型肺癌早期临床表现为:其直接征象为小结节影或小片状淡云影,其间可伴有正常肺组织形成的空泡征,此为早期周围型肺癌的间接征象。此时的小结节影、小片淡云影的直径,一般不超过2cm。早期周围型肺癌间接征象较少且不明显【3】。进展期周围型肺癌:直接征象为癌性肿块影(见图1-2),肿块影像,呈圆形、卵圆形或不规则型改变,其大小在3-8cm之间。细支气管肺泡细胞癌可以表现为小片状、结节状及叶段实变影,或者由多种形态混合。间接征象:①肿块分叶征或脐状切迹,周围型肺癌瘤体可以呈边缘光滑的无分叶球形,但多数瘤体边缘表现为凹凸相间的分叶状。这是因为肿瘤各部位在小叶内生长速度有差别、瘤体和卫星灶融合等因素有着直接的联系【4】。②毛刺征,可有短毛刺或长毛刺之分,短毛刺短而细,长约1-5mm,宽约1mm。长毛刺长而粗,长约1-2cm,宽约1-2mm。数目不等,呈放射状。短毛刺对恶性肿瘤的诊断价值较高,长毛刺多见于炎性疾病,对恶性肿瘤的诊断价值不是很高【5】。③胸膜凹陷征(或兔耳征),胸膜凹陷征为周围型肺癌最常见的X线征象之一,典型的胸膜凹陷征对周围型肺癌有着重要的诊断价值。形成典型的胸膜凹陷征的病理基础是肿瘤方向的牵拉和邻近胸膜增厚粘连。但在胸膜下炎性病变也可以产生胸膜凹陷征,如结核球、机化性肺炎或炎性假瘤等,可引起邻近胸膜的纤维组织增生,延伸达到脏层胸膜下而产生胸膜凹陷征,并伴邻近胸膜增厚,表现为病灶邻近肺野下不规则纤维索条,部分伸达脏层胸膜,产生轻微凹陷。胸膜凹陷征在CT断层图像上显示更加清楚(见图3)。④癌性空洞(见图4),肿瘤组织坏死后,坏死物经支气管引流排除可形成空洞,癌性空洞一般多呈偏心性改变,偏离大血管供应较远侧。空洞的壁较厚不均匀,空洞外面可有分叶,也可无分叶,内壁不整,可有结节。空洞一般无液平,但伴随感染时可有液平。⑤侧缘线征,为远离肺门、肿块至胸膜范围片状模糊影或条状影,系肿块侵润性破坏或者膨胀性生长,压迫阻塞不同大小及范围的小支气管,引起压迫性肺不张。炎性小叶间隔线,多见于肺部恶性肿瘤。⑥癌块的大小和倍增时间,为描述方便,习惯上将3cm以下的病灶称为结节影,3cm以上的病灶称为肿块影,尽管有人报道良性肿块3cm以上的只占6.3%,而恶性肿块3cm以上的占57%,但大多数人的意见认为肺内肿块大大小仅仅决定着它可显示的几率,对定性只能其参考价值【6】。而相对而言,肿块的倍增时间可能对定性更有帮助。倍增时间指结节或肿块直接增加到原来的125%所需要的时间。肺内良性肿瘤或肿瘤样变倍增时间很长,而恶性肿瘤则增长较快。一般肺癌的平均倍增为4-5个月,80%在6个月以内。但不同组织的倍增时间可以相差很大。有文献报道,小细胞癌倍增时间最短,平均1个月,本组1例小细胞癌平均倍增时间为1.22个月;鳞癌倍增时间约3个月,本组5例鳞癌平均倍增时间为3.11个月;腺癌倍增时间约4-5个月,本组15腺癌平均倍增时间为4.46个月;细支气管肺泡细胞癌倍增时间变化很长,可以为1-2年,本组2例,细支气管肺泡细胞癌平均倍增时间为6.34个月。

(图4)周围型肺癌空洞形成;(图5-6)左下肺炎性假瘤治疗2周前后影像对比。

对于周围型肺癌需要鉴别诊断疾病主要有①结核球:结核球的患者多数存在典型的临床病史或(和)经过积极的药物治疗史,所以,我们要细致询问患者的病史。结核球一般轮廓清楚,光整,甚至光滑。局部边界的边缘尚可有一薄层密度较淡整齐而光滑的阴影,成为双重边界,是结核球的包膜所形成,不同于肺癌。结核球多见钙化现象。若见球形病灶周围有环形或弧形钙化,特别是分层样钙化是结核球的特征性表现。②球形肺炎:(如图5-6),球形肺炎在病变周围及肺门方向课有轻度的血管纹理增强,表现为“局部充血征”。局部充血征提示肿块为炎性病变多见,在鉴别诊断上存在一定的意义。但本组1例患者(见图5-6),因外周血象不高,咳嗽、咳血,而且年龄较大,给我们的提供一个错觉。③慢性肺脓肿:肺脓肿周围有较多的炎性改变,边缘模糊不清、毛糙及不规则,其邻近肺组织内有不规则扭曲条影,提示局部充血征象。④机化性肺炎:机化性肺炎的边界比肺炎的边界清楚、规则,伴有细小的毛刺影,因而与肺癌的X线表现相似。鉴别时主要注意与肺癌肿块密度相比,机化性肺炎肿块的密度相对较淡;机化性肺炎肿块的边界比肺癌肿块的边界要稍微模糊,毛糙。机化性肺炎的毛刺影趋向于类似绒毛样,即细而紊乱。而肺癌的细小毛刺影细而规则;分叶征是肺癌的一个重要征象之一,但机化性肺炎无分叶征。⑤肺良性肿瘤:肺良性肿瘤整齐光滑,密度均匀,极少有空洞,钙化较多见,肺癌肿块影最大直径在2-3cm以下者,密度淡而不均匀,钙化极少见,肿块大者可出现空洞。

体会:在基层医院放射诊疗过程中,X线对呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断具有一定的临床诊疗价值,特别是对典型的影像图像能及时得到结果,而且价格低廉,老百姓也容易接受。对不典型的疾病也能起到有效的筛选,推荐患者及时到上级医院进行CT、MRI等影像检查。在周围型肺癌诊断与鉴别诊断中,我们体会到,把握肺癌的基本X线影像特征,关注患者的各种临床表现和相关的理化检查结果,在诊断中确实能有很高的准确率。本组26例患者X线初诊为周围型肺癌24例,诊断准确率为92.31%,但这里不排除被我们误诊和漏诊,或者患者过一段时间到上级医院诊疗失访的患者。本组误诊2例,我们认为一是患者年龄偏大,机体对有害刺激反应不灵敏。如(图5-6为同一患者)本组1例球形肺炎,患者有肺癌的临床表现,外周血象也不高。还有1例机化性肺炎,临床没有提供相关的临床病史。所以,在X线影像诊断中,我们要密切结合临床,忌看图说话。对肺部外周局限性小斑片状阴影时,在患者积极治疗的同时,一定要加强随访力度,定期观察阴影的变化,或及时指导患者到上级医院就诊,以减少误诊误治。

参考文献:

[1]邓兴吉,于晓斌,饶天全。早期周围型肺癌的X线平片诊断[J],当代医学,2009,15(28):3-4。

[2]雷常勤。周围型肺癌X线表现及其鉴别诊断[J],临床医药实践,2010,28(06):266-268。

[3]邹聪。59例早期周围型肺癌X线平片诊断分析[J],中国卫生产业,2010,21(3):84+86。

[4]刘彬,荣阳。周围型肺癌的X线诊断与影像学动态分析[J],中国当代医药,2013,16(2):120+122。

[5]杨建波,刘玉波,高峰,等。X线平片与CT扫描在周围型肺癌中的应用价值比较[J],现代中西医结合杂志,2014,21(12):99-100。

[6]宁智。X线与CT诊断周围型肺癌的临床对比研究[J],现代诊断与治疗,2014,25(5):168-169。

论文作者:刘训仁

论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿

论文发表时间:2016/4/7

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