天津市武清区中医医院 天津武清 301700
摘要：现在引发孕妇死亡的首要因素为产后出血，导致产后出血的主要因素为子宫收缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍、以及软产道损伤等。子宫收缩乏力引发的出血在所有因素中占据70%到80%之间，临床中对于产后出血的治疗方式比较多，其原则主要是：针对病因，迅速止血；补充血容量、纠正休克；防止感染。本文对于产后出血的治疗研究进展做一综述。
关键词：产后出血；治疗措施；研究进展
产后出血具体指的是从胎儿娩出后24小时之内，阴道分娩者出血量大于等于500ml，剖宫产者大于等于1000ml。是分娩严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因。严重产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量高于1000ml；难治性产后出血指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。国内外文献报道产后出血的发病率为5%-10%，但由于临床上估计的产后出血量往往比实际出血量低，因此产后出血的实际发病率更高[1] 在我们国家孕产妇死亡因素中排在首位，也是全世界孕妇死亡的主要因素。文献资料显示，产后出血出现几率在分娩产妇中占据3%。和阴道分娩对比，剖宫产产后出血量提高了大概250ml。由于最近几年以来，我们国家剖宫产手术率升高，导致剖宫产产后出血的出现几率也随之升高。特别是近几年，因为多胎妊娠升高，胎儿电子监护措施应用较为广泛，欠缺良好的就医环境，医患关系十分紧张、产妇和家属对剖宫产的危害认识不够等，剖宫产率逐年升高。现在一些医院剖宫产手术已经成为了普通常规手术措施，由于手术技巧的提高，手术时间减少，手术相关步骤得到简化，手术期间的部分处理措施也产生了相应的简化，一些地区基层医院剖宫产几率已经高于70%，因此产后出血的几率也随之升高。
1 产后出血原因和高危因素
在对于产后出血原因的大量研究中显示，胎盘因素、子宫收缩乏力、凝血功能障碍以及软产道损伤等都是引发产后出血不可忽视的因素，其中子宫收缩乏力性出血最为多见，通常占据70%到80%之间，最重要的诱发原因为产妇在分娩之前精神过于紧张，产程时间比较长，难产等都会引发产妇疲劳、体力消耗过多；子宫过度膨胀（多胎、羊水过多、巨大胎儿等），某些药物影响（临产后过多使用镇静剂、麻醉剂等），都会增加产妇产后宫缩乏力性出血的风险。
胎盘因素导致的产后出血常见的有胎盘滞留、胎盘植入和部分胎盘残留。其中胎盘植入可导致严重产后出血。
软产道损伤包括会阴、阴道和宫颈的损伤，严重损伤者可达阴道穹隆子宫下段甚至盆壁。导致软产道损伤的原因有阴道助产手术、巨大胎儿分娩、急产、外阴及软产道组织弹性差等。
任何原发或继发的凝血功能均可能导致产后出血。
2 关于产后出血的治疗研究进展
孕妇产后出血具体时间包括胎儿分娩之后到胎盘娩出之前、胎盘娩出之后到分娩以后2小时到24小时。依照文献资料显示，第三产程时间与产后出血存在密切的联系。倘若产程时间比较短，那么产妇子宫收缩较为强烈，胎盘剥离娩出的时间降低，因此会减少子宫出血量，第三产程在大于10分钟的基础上，产妇产生产后出血的风险升高，第三产程时间大于20分钟，产后出血量更高，因此倘若第三产程之后出血量升高，那么需要对产妇的子宫开展按摩，同时检查胎盘和胎膜的完整性，为产妇进行宫缩剂注射[2]。
选取缩宫素，剂量为20U到40U，将其置入到生理盐水1000ml中，为产妇开展静脉持续滴注，通常调整滴注速度每小时250ml到500ml，倘若产妇没有产生心血管症状，那么调整滴注速度到每2小时1L，在此期间需要注意，倘若缩宫素没有获得稀释，那么不可以直接为产妇提供注射，缩宫素十分容易引发产妇短暂性低血压，因此总使用剂量不可以大于40U[3]。
为产妇机体中注射麦角新碱，剂量为0.2mg，能够对产妇的宫颈和宫体产生相对积极的影响，麦角新碱可以与缩宫素一起应用，适当延长药物的治疗效果，此外需要考虑实际需求，每间隔2小时到4小时，重复用药，但是总体用药时间不可以大于分娩之后1周[4]。
现在临床治疗产后出血疾病中，应用前列腺素F的情况比较多见，尤其在应用缩宫素没有明显的治疗效果时，采取前列腺素F进行治疗，能够直接作用到人体子宫平滑肌收缩蛋白中，有效收缩产妇子宫，同时关闭子宫创面血窦，并且能够显著提升子宫肌层缩宫素受体，提高缩宫素的治疗效果。一般情况来说，为产妇肌内注射前列腺素F，剂量为0.25mg，在剖宫产术中，直接注射到产妇的子宫肌壁内，阴道分娩者可通过腹壁向产妇的子宫肌壁中进行注射，倘若条件需要，每间隔15分钟到90分钟重复用药，但是整体适应剂量不可以大于2mg，在此期间需要注意的为，应用前列腺素F治疗会引发部分不良反应，包括发热、呕吐、恶心以及腹泻等，但是总体治疗安全性较高，倘若产妇存在心血管疾病或是肺部疾病，谨慎使用此药物进行治疗[5]。
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前列腺素衍生物也在临床中获得了较为广泛的应用，选取米索前列醇替代缩宫素和麦角新碱，同时能够当作第三产程中的常规药物，在上述药物治疗无效中也可以应用米索前列醇，当胎儿娩出同时断脐之后，为产妇提供米索前列醇口服治疗，剂量为600μg，此时产妇产生产后出血的几率大概为6%，产妇应用缩宫素或是其他宫缩剂，引发产后出血的几率也是6%左右，但是需要注意的是，米索前列醇药物的最显著优势为可以口服或是通过阴道吸收，药物性质较为稳定，保存方法简单，治疗费用较低，引发的不良反应比较少，应用剂量处于800μg也不会对产妇的血压产生升高，产妇发生产后出血之后，采取催产素或是麦角新碱治疗效果不佳，在麻醉状态之下产妇阴道出血无法接受阴道给药，需要接受直肠给药方式加以治疗[6-7]。
选取前列腺素E，剂量为1mg，将其置入生理盐水500ml到1000ml中，为病人提供静脉滴注治疗，也能够在剖宫产手术期间，为产妇子宫肌壁进行直接的注射，但是需要注意的为，前列腺素E会引发产妇血管扩张，引发产妇低血压症状比较严重，因此在临床治疗中通常不会应用，其中最为多见的药剂是前列腺素F[8]。
现在由于血管性介入治疗技术的不断发展，在对产后出血进行保守治疗效果不佳的基础之上施行血管性介入治疗效果理想，比较适用于宫缩乏力、软产道裂伤以及胎盘残留等，通常来说，介入治疗最为多见的方式为经皮双髂内动脉栓塞治疗，在影像设备的辅助下，可以在产妇出血动脉部位直接插入可塑介入导管，施行栓塞治疗，利用介入治疗有效控制子宫体内动脉和血流量，为出血动脉血栓的产生进行预防，帮助创面的恢复。产妇子宫血液供应量下降，子宫平滑肌纤维出现缺血和缺氧，导致收缩显著增强，从而有效控制出血问题。在施行动脉栓塞术治疗期间，需要辅助血管造影技术和设备，为产妇进行局部麻醉，施行单侧股动脉穿刺，同时进行一侧股动脉置管操作，栓塞术选取的明胶海绵需要确保无毒并且无抗原性，能够对大部分子宫螺旋动脉末梢进行栓塞，在2周到3周之后，明胶海绵能够被人体组织所吸收，同时栓塞血管可以恢复到正常状态[9-10]。
对于产后出血的临床治疗措施中最为理想的为手术切除子宫，但是为了有效保留产妇的生育能力，一般先会采取下述两种保守治疗措施：
1.盆腔血管结扎止血治疗：例如单侧子宫动脉结扎，双侧子宫动脉结扎，子宫动脉上、下行支结扎操作，必要时可以向髂内动脉结扎。但在产妇髂内施行动脉结扎手术，具体操作的难度系数比较大，严重者在手术期间会出现并发症[11]。
2.子宫捆绑术：在对子宫宫缩乏力出血治疗期间，通过子宫捆绑术可以获得较为可靠的治疗效果，其中最适宜的症状为子宫收缩乏力性出血产妇，在为其开展止血药物以及局部缝合治疗基础上，按摩产妇的子宫，同时对于产妇子宫动脉血管和静脉血管施行结扎治疗，倘若治疗效果不佳，医生需要将双手对产妇子宫体开展挤压，起到减少出血量的作用，在产妇子宫下段切口部位右侧中外三分之一交界部位，选取1号可吸收线，从此位置和切缘距离2cm到3cm切口下半部位，进行从外到内垂直进针，同时穿透子宫下段肌层和蜕膜层，从产妇宫腔内部对应切口上半部位作为出针部位[12-13]。
倘若上述治疗措施依旧无效，那么为了确保产妇的生命安全，需要为其开展子宫全部切除治疗，此种治疗措施最有效。
小结
产后出血的临床治疗方法和医生的个人临床经验和技术与设备之间存在密切的联系，在宫缩乏力引发的产后出血病人中开展药物治疗，前列腺素衍生物可以提供多样化给药治疗措施，提高了药物治疗的成功率[14]。临床中需要提高预防胜于治疗的理念，对于产妇产前保健知识给予高度的重视，尤其是提高孕前和孕期的保健培训，了解高危因素的筛查以及检测措施，对于各类高危妊娠因素进行积极有效的防治，保证按时产检，对于妊娠合并症进行积极的治疗，同时提高对产程的观察，第一时间发现并且处理危险因素，对于高危妊娠的管理工作进行规范，充分发挥基层医院保健系统的优势，针对自身不愿接受产前检查的孕妇，需要为其进行劝导与说服，指导其到正规医院接受检测，针对待产孕妇需要提高对其体温、呼吸、尿量、血压以及脉搏的观察，按时为其提供生化指标以及血常规检查，根据医院的转诊制度执行操作，第一时间发现高危产妇，同时给予有效的处理对策，倘若产生剖宫产术后产后出血现象，处理措施十分重要，所以需要提高医院机构妇产科工作人员的技能培训力度，使其整体业务水平获得提高，强化并且巩固医疗结构的综合业务能力，强化急救能力，减少孕产妇出现产后出血的风险，妇产科医护工作人员需要熟练并且灵活的开展处理对策，针对具体问题施行具体的分析[15-16]。随着我们国家医学事业的快速发展，妇产科新技术的涌现，相信在不久的将来，对于产后出血的治疗措施能够更加有效、简捷与多样。
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论文作者:王海燕
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第30期
论文发表时间:2018/12/3
标签：产后论文; 产妇论文; 子宫论文; 胎盘论文; 动脉论文; 前列腺素论文; 乏力论文; 《中国误诊学杂志》2018年第30期论文;