吴英夏 虞晓红 张宜杰
贵州医科大学附属医学院 贵州贵阳550000
摘要 目的：探讨早期经鼻空肠管行肠内营养支持在ICU危重症患者中的应用对患者预后的影响，方法：2010年至2012年收入我院急诊ICU及急诊外科的危重症患者42例，随机分为全肠外营养支持（TPN组）12例，肠内营养支持EN（经口或鼻胃管组）16例，肠内营养支持EN(经鼻空肠管组)14例，观察三组在腹泻，肝功能障碍，腹胀缓解，白蛋白含量，死亡率，肺炎的发生率的差异，结果： EN组（经口或鼻胃管组）与EN(经鼻空肠管组)在白蛋白含量，死亡率无差异，（TPN组）肝功能障碍的发生率较其他两组有差异，EN(经鼻空肠管组)较EN(经口或鼻胃管组）腹泻，腹胀、肺炎的发生率有显著差异 ，结论： 早期经鼻空肠管肠内营养支持在危重病人中安全有效。
关键词 危重患者 肠内营养 鼻空肠管 肠道功能障碍
随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，人类在疾病的诊治较前几个世纪有了突飞猛进的进步，一些常见病、多发病的治疗周期更短，并发症更少，但也因为医疗辅助设备、技术的提高和ICU规范化使得既往一入院就死亡的危重症患者有机会接受更为系统的诊疗，这就极大程度的增加了危重患者的数量，如何提高危重患者的预后，缩短病患的住院时间，减少并发症，节约治疗花费，是每一位 ICU医师所需面临的问题。危重患者常存在不同程度的肠道功能障碍，如何以及何时给予危重患者营养支持是我们的研究方向。
1对象与方法
1.1研究对象 选取我院2010年2月至2012年4月收治我院急诊ICU及急诊外科的危重患者13例，其中噬血细胞综合征2例、急性肾功能衰竭2例、多发伤（除外肠道手术后）3例、 脑血管意外 2例、肺栓塞 1例、蜂蛰伤 1例 、蛇咬伤1例、四肢毁损伤1例。所有入选对象存在不同程度的腹胀，排便困难，肠鸣音减弱。 住院时间超过2周，APACHE-II评分>8分。随机分为全肠外营养支持（TPN组）12例，肠内营养支持EN（经口或鼻胃管组）16例，肠内营养支持EN(经鼻空肠管组)14例。
1.2方法 危重患者按各自不同疾病的病因治疗，同时予ICU规范化治疗包括稳定循环，纠正内环境紊乱，预防或抗感染，保护器官功能，镇静镇痛，必要时呼呼机辅助呼吸，血液净化及透析，外科手术， TPN组在内环境紊乱纠正，循环稳定后予经中心静脉营养支持，EN（经口或鼻胃管组）入院48-72h循环稳定后，经留置胃管或经口行肠内营养，首日予清水200ml ，肠内营养乳剂250ml ,后逐渐加至1000ml/d，EN（经鼻空肠管组）入院48-72h循环稳定后，盲插鼻空肠营养管，管内注气听诊气体音在左中下腹确定营养管位于空肠，予床旁X线片确定营养管位于Treitz 韧带20cm以上，肠内营养计量首日予清水200ml ，肠内营养乳剂250ml ,后逐渐加至1000ml/d，
1.3观察指标： 观察三组腹泻发生率，腹胀缓解时间，肺炎发生率 ，肝功能障碍发生率 死亡率，白蛋白含量测定（入院时当天 营养支持第一天， 第3天 ，第7天）
1.4统计学方法 数据用SPSS 15.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差，用t 检验 ，计数资料用百分比表示，用κ2检验，以p<0.05 为差异有统计学有差异
2结果
三组治疗结果比较
3讨论
法国1999年一项多中心研究提示：几乎所有的重症患者都存在不同程度的腹胀，肠鸣音减弱及大便困难，2/3左右的ICU 病人出现胃肠功能障碍，40%ICU患者表现为腹泻或肠内营养不耐受，【11】
长期以来，人们对肠道功能的认识偏重于营养物质的消化和吸收，通常所指的肠衰竭（intestinal failure）是指患者丧失了小肠这一器官或小肠的功能不能通过消化吸收维持机体最低的营养需要量，甚至是水、电解质平衡。肠道除了消化、吸收、蠕动的功能还有免疫调节，激素分泌，粘膜屏障等功能，所发生的功能障碍难以综合归纳。临床上根据原发疾病可将肠功能障碍分为两大类，1）继发于肠道功能的疾病：包括炎性肠道疾病、肠外瘘、术后早期炎性肠梗阻、短肠综合征、放射性肠炎、出血坏死性小肠炎等 2）继发于肠外疾病如重症胰腺炎，腹腔感染，创伤，烧伤。【8】
危重患者肠道功能障碍的原因包括1因胃肠道解剖结构破坏，如因肠道手术或外伤后导致肠瘘大量消化液丧失，食物无法进入远端肠道导致大量营养物质流失无法被吸收供给机体，另大段肠管切除后短肠综合征使肠道吸收面积大大减少无法满足机体所需 2肠道动力不足，如后腹膜血肿导致的腹腔神经丛的麻痹引起肠道蠕动减慢；消化、吸收功能障碍，如吸收不良综合征，3屏障功能受损，最常见，后果最严重，肠道屏障功能（barrier function ）现在发现肠粘膜具有高代谢与绒毛微血管的特征，促使它对血流灌注不足特别的敏感，即使低血容量休克纠正，胃肠道血流量的减少和内脏血管收缩仍将持续一段时间，【8】1)机械屏障，缺血再灌注损伤，细胞因子与氧自由机导致肠粘膜损伤，使肠道粘膜通透性增加，使得大量细菌和内毒素吸收迁移至血循环和淋巴系统导致肠源性感染，同时急性损伤后将产生更多的细胞因子，形成恶性循环，肠道菌群移位和细胞因子的产生可导致SIRS,甚至MODS， 2)化学屏障，如危重症患者长期应用质子泵抑制剂导致胃酸分泌减少，其他如胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶减少导致化学屏障受损，3）生物屏障，肠道存在多种菌群，在机体正常状态下，益生菌抑制有害细菌生长，当长期使用广谱抗生素后导致肠道益生菌抑制，出现菌群失调，4）免疫屏障，如SIgA减少。【10】
因此现在肠道被称为应激器官的中心。【8】
各种原因导致的肠功能障碍都可能因摄入不足、吸收不良、丢失增加、消耗增加或医源性因素导致不同程度的营养障碍。【8】临床上是常见的一种器官障碍，营养支持的发展，解决了营养不足的问题，也有利于肠黏膜屏障的维护。【4】对于肠功能障碍，营养支持的首要目的是改善营养状况，纠正营养不良，通过肠道休息，减少胃肠道分泌从而缓解临床症状，休息不是完全禁食，有效的肠内营养也可使肠道得到休息，且有利于肠功能的恢复。【8】临床和实验表明，蛋白质营养不足可促进炎症，致使肠道菌群移位，其原因可能与机体免疫功能下降，肠粘膜损害和肠道菌群失调有关。【6】
在考虑肠功能障碍的营养支持的最佳模式时，应根据肠功能障碍的不同程度，不同病人，可能需要不同配比的EN和PN支持，以保证足够营养底物的获取。【4】
长期应用TPN的危重病人，可出现医源性肠饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠粘膜细胞群明显减少，黏膜萎缩，绒毛高度，蛋白质及DNA含量减少，同时肠腔内分泌性IgA也明显减少。TPN标准配方所导致肠道解剖功能和免疫功能障碍的原因可能有1病人原有疾病如外科大手术，严重感染，营养不良对肠道黏膜和免疫系统功能的损害，2由于禁食而缺乏肠内食物对肠道的有效的刺激，3TPN减少胰液、胆液及其他消化道分泌物的产生使其对肠黏膜的营养作用削弱，4TPN标准配方缺少对肠粘膜细胞特异的营养物质，如谷氨酰胺。【4】实验证明，TPN可导致肠道菌群数及其向肠系膜淋巴结转移数量明显增加。【14】
肠内营养是恢复肠道功能的一种有效方法。而有效的肠内营养离不开可靠的肠内营养途径，【10】
早期实施肠内营养有利于维护及修复肠粘膜屏障，降低细菌易位，减少肠源性感染【3】，其作用机制包括1）维持肠黏膜细胞的正常结构，、细胞链接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障，2）维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障，3）有助于肠道细胞分泌IgA,保持黏膜的免疫屏障，4）刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障，5）刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，增加内脏血液，使代谢更符合生理过程，从而减少了肝、胆并发症的发生率，尤其当病情危重是，机体免疫功能下降，肠道低血流状态，导致肠黏膜营养性损害，同时危重状态下代谢受损，TPN易使代谢偏离生理过程，代谢并发症增加，此时，EN尤为重要。【4】
由于肠黏膜细胞具有与食糜接触才能增值，修复，和生长的特点，故及早恢复肠内营养是维护肠屏障功能的另一个重要措施，黎介寿认为，当肠道不能应用时，从肠外给予，当肠道有功能是，从肠道给予更合理。[2]选择合理的营养支持的方法的原则是1）PN与EN之间优先选EN 2）外周PN与中心静脉PN优选用外周静脉PN，3）EN不足时可用PN加强，4）营养需要量较高或期望短期改善营养状况时，可用PN，5）需较长时间营养支持者，因设法应用EN。【4】
多数肠功能障碍病人的肠道休息无需完全禁食，因为有效的EN同样可使肠道得到休息，且有利于肠道功能的恢复。【4】
肠内营养途径的建立有很多种，虽然经口进食是最简便也是最符合人体正常生理过程的营养途径，但在临床实践中往往由于患者自身疾病的限制而无法进行。因此，需要根据不同情况建立不同的营养途径。常用的有鼻胃管、鼻肠管、PEG(经皮内镜下胃造瘘)，PEJ（经皮内镜下空肠造瘘）【4】
20世纪90年代以来，一系列相关研究表明，某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且还能以稳定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，调整细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎症反应，维持肠屏障功能，这些营养物质包括Gln，膳食纤维，精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸等。【7】
在EN中，整蛋白制剂刺激肠黏膜更新修复的作用较肽类或纯氨基酸配方强，但它需要肠道有完整的消化能力，这正是危重病人所缺乏的。【4】谷氨酰胺是体内含量最丰富的游离氨基酸，胰腺炎、烧伤、感染、营养缺乏和多脏器衰竭患者的血谷氨酰胺浓度明显下降，其浓度下降与危重患者的感染率和死亡率密切相关【9】
联合应用谷氨酰胺（Gln）和生长激素（GH）可明显提高肠黏膜细胞的蛋白质合成，促进小肠广泛切除后残存小肠的代偿性增生，从而更好的改善肠道的结构和功能。【4】
根据多年的临床实践，危重患者的肠内营养多在接受医疗处理24—48小时后，呼吸、循环紊乱已经得到纠正，内稳态已进入稳定状态时给予。【10】
根据美国危重病症医学会分属美国肠内外营养学会制订2009年成年危重患者营养评估与支持治疗指南：早期营养支持是指24-48小时内开始肠内营养，血液动力学相对稳定，无肠内营养禁忌，如存在休克或大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓，在接下来的48-72小时内达到目标营养水平，对危重病人肠内营养支持的药理作用大于营养支持的作用。
入住ICU或高代谢状态发作后24-72小时内为窗口期：此时开始喂养与72小时后比较，肠道通透性降低，促炎性细胞因子的激活和释放减少，内毒素血症减轻。【10】
Heyland等人的meta分析：早期EN显示趋势(与延迟EN比较)降低感染并发症，降低死亡率，【12】
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论文作者:吴英夏 虞晓红 张宜杰
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第8期
论文发表时间:2016/8/24
标签：营养论文; 肠道论文; 危重论文; 屏障论文; 患者论文; 肠管论文; 黏膜论文; 《中国医学人文》2016年第8期论文;