谢碧华 许海嘉 韩冰 陈卓
【摘 要】 目的 探讨白内障术后并发干眼的中西医结合治疗效果。方法 对106例(212眼)白内障患者在白内障手术前3 d、术后1周、1个月和3个月进行眼部检查。检查项目包括：裂隙灯显微镜观察眼表情况、角膜和结膜荧光素染色、泪膜破裂时间(B U T)、泪液分泌试验（S c h i r m e r I试验s T I)、结膜印迹细胞学(I C)检查，确诊为干眼后，分成玻璃酸钠加氟米龙眼液治疗组（西医组）和玻璃酸钠加氟米龙眼液辅助中药治疗组（中西医结合组），将两组治疗结果比较。结果 白内障患者经手术治疗获得了良好的视功能，但术后部分患者出现顽固性干眼。此现象可在术后1周即可出现，术后1个月时最明显，经中西医结合治疗后症状明显改善。结论 白内障手术后的干眼，经中西医结合治疗，收到了很好的治疗效果。
【关键词】 中西医结合； 白内障； 手术后； 干眼
【Abstract】 Objective To investigate the postoperative dry eye cataract Integrative treatment. Methods 106 cases (212) cataract patients before cataract surgery 3 d, after 1 week, 1 month and 3 months eye examination. Check items include: slit lamp microscope ocular conditions, corneal and conjunctival fluorescein staining, tear film break-up time (BUT), Schirmer test (S chirmer I test s TI), conjunctival impression cytology (IC), diagnosed as dry eye, into sodium hyaluronate ophthalmic solution and fluoride treatment group (treatment group) and sodium fluoride glass ophthalmic solution in complementary medicine treatment group (Integrative medicine group), the results of treatment were compared. Results The patients with cataract surgery get a good visual function, but part of intractable postoperative dry eye. This behavior can occur after surgery to 1 week, 1 month after the most obvious when, after combination therapy significantly improved symptoms. Conclusion The dry eye after cataract surgery, the Integrative Medicine, received a very good therapeutic effect.
【keywords】 Combine traditional Chinese and western medicine； Cataract；after surgery； Dry eye
白内障是第一位致盲性眼病，手术是目前唯一有效的复明手段，随着手术设备和技术的进步，与手术直接相关的并发症已有所下降，但是由于手术的间接影响和围手术期用药常会发生一些诸如眼部干涩不适等症状，经检查大多为干眼[1]，这必然会影响患者术后的效果。为此我们对一组老年性白内障患者行超声乳化联合人工晶体植入手术前后进行检查，对术后干眼的发生情况进行观察，并采用中西医结合方法治疗，结果疗效比较满意，现分析总结如下：
资料与方法：
1．一般资料：本观察选取2010年9月到2015年2月在我院行白内障超声乳化手术联合人工晶体植入术的年龄相关性白内障患者106例(212眼)，术前3天BUT及SchirmerI实验均正常，给予围手术期用药3天后手术，术后确诊为干眼的患者。其中男53例（106眼），女53例（106眼），年龄58-89岁，平均（78±6岁）。所选患者均在手术医生门诊规定时间复诊，复诊时间为术后1周、1个月、3个月。
2．诊断及病例纳入标准
2.1 诊断标准
参照中华医学会眼科学分会角膜病学组，干眼临床诊疗专家共识（2013年）标准与规范讨论内容。提出了我国目前干眼的诊断标准：（1）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一，BUT≤5S或SchirmerI实验（无表麻）≤5mm/5min可诊断干眼。（2）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一，5S≤BUT≤10S或5mm/5min≤SchirmerI实验（无表麻）≤10mm/5min时，同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断干眼。
根据严重程度分为：轻度：有主观症状，角结膜荧光素染色阴性。中度：中重度主观症状，有角结膜荧光素染色，但经过治疗后体征可消失。重度：中重度主观症状，角结膜荧光素染色明显，治疗后体征不能完全消失。
2.2 中医辩证标准
参照《中西医结合治疗干眼症的治疗原则》[1]所制定的肝肾阴虚表现：视疲劳、干涩感、异物感、烧灼感。舌红，苔薄白，脉细。其中眼干涩感、异物感、烧灼感，舌红，脉细为必备条件。中医症状量化标准：轻度计2分，中度计4分，重度计6分，舌红脉细计1分。
2.3 纳入标准
白内障超声乳化手术联合人工晶体植入术后复查的患者，符合以上干眼的诊断标准，中医辩证为肝肾阴虚型[2]，术后1月左右复诊时，开始出现干眼症状并确诊为干眼的患者，同时给予分组治疗。
2.4 排除标准
排除合并眼部其它病变，如术前3个月有眼部手术及外伤史，眼部长期点用眼药水史，长期佩戴角膜接触镜史，术后有严重并发症，全身有结缔组织病、自身免疫性疾病、代谢性疾病等。
3．手术及治疗方法
3.1手术方法：手术方法按常规2.8mm或3.2mm透明角膜切口，使用美国眼力健公司生产的超声乳化仪（COMPACT SOVEREING）完成超声乳化手术，本组212只眼超声乳化的能量为20%~40%，平均30.03%，超声乳化时间33秒至3分29秒，平均2分11秒。剩余皮质用IAA模式吸出，前房及囊袋内注入粘弹剂，用Fine推注器将IOL折叠后植入囊袋内，吸出粘弹剂，水化角膜切口，结膜囊内涂典必殊眼膏，单眼遮盖包扎24小时。
3.2 治疗方法：106例212眼患者均为老年患者，术后1周、1个月、3个月手术医生门诊复查确诊为干眼后，随机分成两组，玻璃酸钠加氟米龙眼液治疗组（西医组）和玻璃酸钠加氟米龙眼液辅助中药治疗组（中西医结合组），每组各106眼，治疗从术后确诊为干眼开始，用药持续3个月到半年，两组均遵循ARVO宣言及患者知情同意。
西医组：用玻璃酸钠加氟米龙眼液点眼，各一天三次，两种眼液间隔10分钟以上。
中西医结合组：经上述方法确诊为干眼症患者，除用上述方法治疗外，辅以中药治疗，辩证为年老体弱，肝肾阴虚，方以六味地黄丸加减，以滋养肝肾，滋阴明目。方中熟地、枸杞、山朱萸滋阴补肝肾，茯苓、山药滋养脾阴，土旺以养肺滋肾，加丹皮、泽泻、菊花清降虚火，若伴口噪咽干者，加知母、玄参养阴清热，伴少寐多梦者，加龙骨、牡蛎重症安神，随证加减。
两组在治疗的同时，均嘱患者养成多眨眼的习惯，多吃新鲜蔬菜和水果，同时增加维生素A、B、C、E的摄入，少用手机和电脑，做眼保健操以减少视疲劳[3]。
4．统计学方法
计量资料采用独立样本t检验，各组数据用X±s表示，计数资料采用x2检验,p<0.01表示差异有统计学意义。
观察指标及疗效标准
1．指标
①泪液检查：Schirmer I试验：用准备好的5mm×35mm的消毒滤纸，将其一端折弯5mm，夹持于下睑外1/3处结膜囊内。另一端垂挂于睑外，嘱患者轻闭双眼。5min后以毫米为单位测量滤纸条被泪液浸湿的长度（折叠端的5mm不计在内），≥10mm为正常。若在5min内滤纸条全部被泪液浸湿，应记录滤纸条全被浸湿所需的时间，仍以分钟计算。
②BUT试验：下穹窿结膜囊内用浸湿荧光素染色条染色后，在裂隙灯下用钴蓝色滤光片观察，嘱患者眨眼数次后，睁大眼睛注视前方，开始计时，同时持续观察角膜，直到角膜表面出现第一个深蓝色斑（泪膜缺损）时为止，记录时间，以秒为单位。连测三次，再取平均值，若﹤10S为BUT缩短。
③角膜荧光素染色：将荧光素钠滴入结膜囊内，观察角膜上皮及结膜上皮染色情况，将角膜分为四个象限，每一象限分为无、轻、中、重度，分别为0-3分，整个角膜染色的评分为0-12分，轻度一般为睑裂区及下方角膜少许点状着色，重度为大范围点状着色，中度介于两者之间。
④结膜印迹细胞学：表麻后使用3mmX4mm大小半梯形醋酸纤维滤纸于球结膜取材后进行PAS染色。IC检查显示：术后结膜杯状细胞的密度明显低于术前。
2．疗效标准
依据《中西医结合治疗干眼症的治疗原则》所制定标准判定.
2.1疾病疗效判定标准
痊愈：症状体征消失、泪液分泌实验（BUT）大于10mm。
显效：症状体征消失、泪液分泌实验（BUT）大于8小于10mm。
有效：症状缓解，泪液分泌实验（BUT）大于5小于8mm。
无效：症状无缓解，泪液分泌实验（BUT）小于或等于5mm。
总有效利率（%）=（痊愈+显效）/总患者人数。
2.2 症候疗效判定标准
眼干、异物感、烧灼感、眼红、睫毛上有碎屑、晨起睁眼困难等症候其中消失三项及其以上者为有效。
结 果
西医组和中西医结合组疗效比较见表一，两组症状、体征减轻时间比较见表二。
1．两组疗效比较（表一）
讨 论
干眼的发病因素复杂，眼部手术是其中之一，白内障手术后常会并发干眼，已往的研究认为， 虽然很多白内障患者通过手术获得了良好的视力，但不少患者却因为术后的干眼症状苦不堪言。白内障手术前后患者的结膜印记细胞学检查结果表明，术后患者球结膜的杯状细胞密度明显下降，这一变化导致白内障患者术后眼表结构破坏、眼表泪液量减少、泪膜稳定性下降等[4]。从而出现严重的干眼症状及体征，需早期干预及治疗。例外白内障患者术前和术后因局部使用眼药水，而这些局部用的眼药均含有防腐剂，使用不当极容易导致干眼的发生。
目前治疗干眼症的药物及方法很多，但效果均不理想，本研究组106例212眼白内障术后干眼的患者，均诊断为临床常见的混合性干眼。所有的患者均有眼干、异物感、烧灼感、眼红、睫毛上有碎屑、晨起睁眼困难等症状。对于确诊干眼的患者，治疗方法有很多，如：局部点玻璃酸钠、泪然眼液，再次是保泪液，延缓其排除及蒸发，如封闭泪点，配角膜接触镜，口服必嗽平、新斯的明等，均有一定的缓解症状的效果。我院使用玻璃酸钠加氟米龙眼液点眼，由于玻璃酸钠可与纤维连接蛋白相结合，通过该作用促进上皮细胞的连接和伸展。再就是由于其分子内保有众多的水分子，因而具有优异的保水性。干眼患者均有不同程度的角膜上皮脱落，用玻璃酸钠滴眼液可促进角膜上皮的修复及防止角膜干燥，收到了一定的治疗效果。再就是干眼的炎症反应是一种非感染性的炎症[5]，氟米龙是一种糖皮质激素类药物[6]米龙眼液可以有效对淋巴细胞、巨噬细胞进行抑制，并对细菌毒素进行中和，因此，具有较强的抗感染作用[7]，由于干眼患者用药时间均较长，使用氟米龙不会造成患者继发青光眼等不良反应[8]，但治疗效果一直不太理想。中医学上认为白内障患者术后并发的干眼与其身体状况有一定的关系[9]，白内障患者多年老体弱，肝肾阴虚，阴虚不能上荣于目，目失濡养，则干涩少津[10]，们在常规给予西药治疗的基础上加中药六味地黄丸加减治疗，作用机制是滋养肝肾，滋阴明目。观察发现采用中西医结合治疗，既用西医方法治标，又用了中医方法治本，并采用有效的预防措施，可谓标本同治，达到有效的治疗目的。这一结果说明西医治疗虽使大部分病员症状得以缓解，但痊愈率明显低于加中药治疗组，故中西医结合治疗在干眼的治疗上仍值得推崇。
参考文献
[1]王连芳，任钰萍，中西医结合治疗干眼症45例临床观察[J].浙江中医杂志，2012（5）：347
[2]胡小坤，庄鹏，视屏终端干眼症的研究进展[J].医学综述，2010，16（5）：714-716
[3]李国良，梁冬梅.青年视屏终端工作者干眼症的患病因素分析及治疗.国际眼科杂志2012：12（11）:2167-2169
[4]Shirai K,Okada Y,cheon DJ.Miyajima M,Behringer RR,Yamanaka O,Saika S.Effects of the loss of conjunctival Muc 16 on corneal epithelium and stroma in mice. Invest Ophthalmol Vis Sci.2014 May 8:55(6):3626-37.
[5]Contreras-Ruiz L,Zorzi GK,Hileeto D,Lopez-Garcia A,Calonge M,Seijo B,Sanchez A,Diabold Y.A nanomedicine to treat ocular surface inflammation:performance on an experimental dry eye murine model.Gene Ther.2013 May:20(5):467-77.
[6]江明性.药理学.2版.北京：人民卫生出版社1984:91
[7]李禹，刘骁.干眼症临床治疗及研究进展.中国实用医药2009；4（23）：239-240
[8]石尧，王春红，薛春燕，等.狼疮性肾炎伴干眼患者的泪河分析以及人工泪液的干预治疗.医学研究生学报2014；27（6）：605—607.
[9]Cronau H，Kankanala RR，Mauger T.Diagnosis and management of red eye in primary care .Am Fam Physician 2010；81（2）：137—144.
[10]胡俊，唐丽，叶瑞珍，等.人工泪液对视网膜电图检查后角膜上皮损伤的防护作用.中国中医眼科杂志2012；22（1）：47—49
论文作者:谢碧华,许海嘉,韩冰,陈卓
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
标签：患者论文; 白内障论文; 术后论文; 结膜论文; 角膜论文; 泪液论文; 手术论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;