浙江大学医学院附属第二医院 浙江杭州 310000
摘要：总结了ECMO抢救一例急性心肌梗死在PCI术后突发急性心肺功能衰竭的护理体会。包括体外膜肺氧合管理、密切监测血流动力学、体温、尿量、瞳孔和感染的监护，特别是重视并发症的预防与监护的重要性。使患者病情稳定并赢得了行二尖瓣置换术和三尖瓣环修复术的机会，最终痊愈出院。
关键词：体外膜肺氧合；急性心肺功能衰竭；护理
体外膜肺氧合（ExtracorporeaLmembrane oxygenation，ECMO）技术是一种持续体外生命支持疗法，其核心部分是膜肺和血泵，分别起到人工肺和人工心的作用，可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间[1]。重症心脏病患者术前心脏条件很差，术后极易发生急性心功能衰竭，应用药物和主动脉球囊反搏后，仍有部分患者不能维持循环，而ECMO可替代心脏功能，使心脏得到充分的休息。救治肺功能衰竭病人的首要任务是纠正低氧血症，在救治过程中，积极的机械通气不能改善低氧血症时可应用ECMO支持，使机体的氧供不依赖于肺组织的气体交换，一方面可以暂时代替肺的功能，给肺脏一个休息、恢复的时机；另一方面应用ECMO技术能迅速改善低氧血症，从而改善机体氧代谢，提高组织氧摄取率，减少MODS的发生率，降低病死率[2]。ECMO完善了心肺功能衰竭病人的抢救措施，为原发病的治疗和恢复提供了机会。我院2014年5月14日收治1例急性心肌梗死、PCI术后突发急性心肺功能衰竭的患者，经应用ECMO积极治疗与护理取得了原发病手术治疗的机会，现报道如下。
1 病例简介
患者，男，60岁，无明显诱因下突发胸痛，位于胸骨下段后方，呈持续性绞痛，伴大汗、恶心呕吐，当地医院诊断急性心肌梗死，期间出现室颤，予除颤心肺复苏，以“突发胸痛3小时”于2014-05-14，01：20入院。急诊查肌钙蛋白-I 0.46ng/ML，肌酸激酶-MB 31U/L，钾3.26mmol/L，心电图提示“ST段抬高”，急诊行PCI术，术中见：右冠近段起弥漫性长病变，中段最重处99%狭窄，远段全闭；左主干未见明显狭窄，前降支近段起弥漫性长病变最重处60%狭窄，累及第二对角支开口部80%狭窄，回旋支远段全闭，右冠植入支架2枚，回旋支植入支架1枚，同时安置IABP泵术后患者在心内科治疗，5月16日患者病情加重，呼吸困难，出现心肺功能衰竭，予气管插管，转入我科监护治疗。患者在呼吸机纯氧辅助下动脉氧分压不足50mmHg，心超示：急性二尖瓣乳头肌功能不全伴后叶脱垂及二尖瓣大量返流，心脏大血管外科会诊急诊行体外膜肺治疗。一周后5月23日患者病情稳定全院会诊后并综合国内其他相关意见后，在全麻下急诊行胸骨正中切口体外循环下二尖瓣置换术，之后患者肺功能明显改善，在呼吸机支持下氧合良好，并撤除ECMO支持。术后监护室治疗予以强心、升压、利尿、抗感染、胸水引流等对症治疗后患者病情好转。6月20日脱机拔管。6月23日转心内科病房进一步治疗，6月30日痊愈出院。
2 护 理
2.1 ECMO的管理 ①动静脉导管置入后对导管进行外科缝线，伤口敷料包扎妥，外用左下肢予弹力绷带妥善固定，为防止皮肤长期受压，弹力绷带使用前，管道与左下肢接触面用棉垫保护。给予适当的保护性约束，每班检查固定的情况及管置的位置。②由于氧合器是中空纤维膜，经过长时间的血液转流，可出现纤维蛋白附着而减少有效交换面积[3]，因此每小时用手电筒观察氧合器有无血凝块，目视下血栓表现为管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域，如出现＞５mm的血栓或仍在继续扩大的血栓，及时通知医生处理。必要时应考虑更换ECMO系统[4]③严禁在管路上输液、输血，防止空气进入发生栓塞。④确保电源的供给，避免一切人为因素导致供电故障，每12h检查1次膜肺各管道接头及电源接头连接，保持管路中各处稳固连接，保持氧合器各管路接头、氧管连接紧密，避免氧管脱出及管路离断；确保膜肺的正常运行和安全。记录血泵的转速和血流量，并且设置专门的ECMO护理观察记录单（记录内容包括ACT、模肺的血块、转速、血流量、氧流量、氧饱和度探头、管道打折、静脉置管抖动、水温温度、水温是否转流、尿红）。此患者转速为3000ml/min，血流量在3 ml/min左右，应尽可能处于稳定状态，同时注意血泵的转速和血流量与血氧饱和度的变化关系，如果相同的血泵转速，血流量急速下降及血氧饱和度下降时，应立即报告医生[5]。⑤ECMO治疗时因血液引出体外后与管路、氧合器等大量非生理性的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法进行抗凝治疗，肝素12500U加上生理盐水48ML持续泵入。第1个24h，q1h测ACT，之后每4-6h监测ACT。无活动性出血，维持ACT180-200s；有活动性出血，维持ACT160-180s。肝素随ACT的波动调节，从而达到用低剂量肝素保持最佳抗凝效果。此患者治疗过程中出现血性痰，调节肝素剂量后，逐渐好转。
2.2 病情观察，加强监测 ①由于ECM0是个体外循环装置，一部分血液在膜肺及回路中循环，人体血容量相对减少，加重脏器缺血，导致血流动力学不稳定。因此，在治疗过程中应密切监测生命体征变化，持续心电监护、有创动脉压、监测CVP、监测混合静脉血氧饱和度，MAP是反映机体主要脏器和组织血氧供应的一个重要指标。要求MAP维持在50-70mmHg，中心静脉压（CVP）维持在5-12cmH2O，患者治疗过程中血压下降，予扩容、强心、升压（多巴酚丁胺，新福林维持使用）治疗后血压维持在目标范围。注意口唇、甲床的颜色及注意肢体远端的血运情况。为保持测压系统的准确性，当患者体位变化时需调节压力传感器零点。每2小时监测1次动脉血气及电解质，及时纠正电解质紊乱，保证二氧化碳分压在35-45mmHg、氧分压在80-120mmHg的范围.②在ECMO治疗过程中，由于动静脉穿刺留置管道及氧合器暴露于室温中，当血液经过时，使血液温度降低，过低的血液温度易发生凝血机制和血流动力学紊乱，但温度过高则会增加氧耗，不利于心肺功能恢。每4小时测量体温的变化。，ECMO加热器水箱温度一般设定在36.5-37.5℃，病室温度为22～24℃，维持患者体温在36.0～37.0℃。③ECMO对全身的灌注是否足够，可通过肾的灌注反映出来，充足的尿量反映良好的肾脏灌注。在ECMO应用中维持尿量>2ml／（kg?h），若低于O．5 ml／（kg?h），常提示肾功能受损[1]。常规留置尿管接精密尿袋，严密监测每小时尿量，注意尿的颜色，观察是有无溶血。每周更换精密尿袋一次，保持尿液引流系统通畅和完整，保持尿道口的清洁干燥。患者有尿量减少，予白蛋白、利尿剂使用后尿量明显增多。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆④定时观察意识、瞳孔变化，有文献报道，神经系统损伤与颅内出血密切相关，因全身肝素化具有颅内出血的高危风险[6]。⑤每天监测血常规、肝肾功能、凝血谱。
2.3 机械通气及气道的管理 ECMO期间采用低压低频的机械辅助通气方式，使肺得到充分的休息[7]。防止气压伤，通过呼吸机波形、血气分析等及时调整呼吸机参数，压力控制10-28cmH2O，FiO2 40%，呼吸频率10～12 次/min，呼气末正压（PEEP）4～8cmH2O，潮气量8～10ML/kg。在ECMO联合应用呼吸机治疗过程中，加强呼吸道的管理是非常重要的环节。严格无菌操作，密闭式吸痰，床头抬高30度，Q4h测气囊压力（25-30cmH2O）。加强口腔护理，Q6h用口泰冲洗口腔，Q2h翻身扣背以利于痰液的引流。呼吸机螺旋管每周更换一次，有明显分泌物污染时及时更换，湿化水每天更换，冷凝水及时倾倒，应避免冷凝水到流向患者气道。
2.4 营养支持的护理 患者因应用大量抗凝药物，有潜在消化道出血的危险。为调动胃肠生理功能、促进营养吸收，中和胃酸，利于预防出血[8]，用喂食泵控制持续输注的方式给予胃肠营养。营养液输注速度根据患者的耐受程度确定，开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。如病人无不适，可每12-24小时增加25毫升/小时，最大速度为100-125毫升/小时。每4小时抽胃管评估胃内潴留量，观察口腔分泌物、痰液颜色，有无返流现象。检查、治疗时（如CT、翻身、吸痰等）及时停止肠内营养，接负压球后再送检查、治疗。
2.5 镇静镇痛管理 为了较少患者的躁动、焦虑；降低代谢，减少氧耗；消除人机对抗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。该患者使用了力月西联合丙泊酚及舒芬尼，对患者进行连续的监护，包括脉搏、血压、呼吸、氧饱和度等的监测，镇静开始后1小时内，至少15分钟评估、记录1次，1小时后如生命体征稳定，改成至少1小时评估、记录1次。采用RASS评分表对患者进行镇静评分，至少每4小时进行一次评估并记录。采用每日中断镇静治疗策略，以评估能否停用镇静治疗，根据患者家属探视时间，制定下午14：00左右进行停用镇静剂实施唤醒。
2.6 压疮预防 患者Braden评估为9分，每班评估一次压疮风险并记录。气垫床使用，骨突出软枕保护，骨突出每天用散肤润外涂并按摩。易受压处用保护性辅料保护。每两小时更换体位。每小时更换氧饱和度探头的位置，防止管道、三通、负压球等压迫。保持床单清洁、干燥、平整，及时为患者更换潮湿衣服及被服。
2.7 并发症的预防与护理（1）出血和凝血功能障碍 出血是最常见的并发症，长期肝素化可使颅内、口腔、鼻腔、气道出血、胃肠道、尿道、伤口等出血。监测ACT和凝血功能，密切观察出血情况，通过动脉留置管采集血气分析标本，以减少穿刺点，保护呼吸道和消化道出血。如有出血症状及时通知医生，及时查找出血原因。（2）感染 患者病情危重免疫力及抵抗力下降加上ECMO管道的存在增加了感染的风险。患者单间隔离，病房为万级层流，24小时持续开启空气净化机消毒空气。严格无菌操作，患者周围的仪器及物品每天用消毒湿巾纸擦拭。地面用1000mg/L的含氯消毒液湿式打扫，每日两次。应早期进行痰培养、血培养及药敏试验，一旦发现感染迹象，应根据药敏试验结果选择敏感的抗生素治疗并密切观察患者的体温。加强基础护理及营养支持等以提高患者体抗力，减少感染的发生。（3）栓塞 ECMO治疗时，抗凝不足、血流缓慢，血小板激活并黏附于管道和氧合器表面形成血栓，血液在体外流转，导致血细胞破坏，凝血因子释放，微血栓形成，随血流走向而停留在四肢及脑部等血流缓慢的血管管腔内形成栓子[9.10]，或因凝血机制障碍导致的弥散性血管内凝血[11]。严密观察四肢动脉尤其是穿刺侧肢体动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉、有无水肿等情况，每日测量穿刺侧肢体臂围／腿围，并与对侧肢体对比，注意有无缺血、僵硬、皮肤发白等[11]，并每班记录。每1h检查1次各管路连接情况，严防管道脱落引起空气栓塞。每班定时观察ECMO循环系统内有无血栓形成，及时通知医生处理，必要时应考虑更换ECMO系统。
2.8 危重病人的转运 患者带ECMO装备送手术室，医生告知家属转运风险并签字，由胸外科医生、ICU医生、麻醉科医生、ICU两名高年资护士、后勤线路协调员组成一个转运团队，准备转运仪器：转运呼吸机、吸引器、监护仪、微泵、转运箱，通知手术室，通知电梯，评估管道（静脉通路、气道、引流管），带病例本，填写危重病人转运的核查表及手术病人交接单后安全送至手术室。
3 小 结
ECMO治疗可对循环呼吸功能进行较长时间的有效辅助，为心肺功能恢复赢得时间。此时患者已经处于呼吸、循环衰竭状态，病情极危重，而该技术专业性强，并发症多，成功实施需要医护携手，严密监护，预防并发症并及时处理。因此，需要我们护理人员掌握ECMO原理及各项护理操作技术、细化ECMO治疗管理和护理管理，不断学习总结经验。还要具有高度责任心及奉献精神，以保障ECMO的救治成功。
参考文献：
[1]吴美英，戚荟，黄永贵，王欣，李玉燕，等. ECMO救治呼吸衰竭病人的护理[J]．海南医学，2010，21（12）：146-147.
[2]白利平，王越秀，钟安敏，等．原位肝移植术后医院感染患者的护理[J]．护理学杂志，2006，21（20）：32—33．0，21（12）：146-147.
[3]孙晓红，朱振男．体外膜肺氧合技术在重症呼吸衰竭患者护理中的应用进展[J]．护理研究，2012，26（1）：105-106．
[4]张春艳，王淑芹，权京玉，等．5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J]．中华护理杂志，2011，46（1）：46—48．
[5]罗春风，赵灵，李志英，等．1例EcMO治疗急性心肌梗死的护理[J]．中华医学护理杂志，2010（1）：65—67．
[6]黑飞龙，龙村．体外膜肺氧合并发症研究[Ｊ]．中国体外循环杂志，2005，3（4）：243-245.
[7]朱丽娜．体外模肺氧合在心肺功能衰竭患者治疗期间的护理[Ｊ]．医疗保健器具，2008，15（8）：37-38.
[8]华丽. ECMO治疗重症人感染H7N9禽流感1例临床护理[Ｊ]. 齐鲁护理杂志，2013，19（19）：123-125.
[9]李丽嫦．体外膜肺氧合救治急性暴发性心肌炎病人的护理[J]．临床护理杂志，2009，8（3）：21—23．
[10]傅丽琴．体外膜肺氧合技术在危重患者中的应用和护理[J]．护理与康复，2011，10（5）：387—389．
[11]邱志兵，肖立琼，陈鑫，等．体外膜肺氧合在终末期心脏病围手术期严重心力衰竭中的应用[J]．中国危重病急救医学，2010，22（11）：696—698．
论文作者:蒋小青
论文发表刊物:《健康世界》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/11/20
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