跟骨骨折手术切口坏死防治心得论文_简中朝

跟骨骨折手术切口坏死防治心得论文_简中朝

龙岩市永定区中医院 364100

【摘 要】目的:探讨跟骨骨折开放手术治疗,切口坏死防治。方法:选取2014年3月至2017年2月我院行跟骨骨折开放手术治疗54例。所有患者经我们治疗,除2例各约1cm×0.4cm切口皮缘浅表坏死外(未特殊处理,痂下自行愈合),其余切口均未出现坏死,一期愈合。结论:经我们的经验处理,方法简单易学、实用,效果佳,值得推广学习。

【关键词】跟骨骨折手术;切口坏死防治;心得

跟骨骨折以往常行手法复位、石膏外固定﹝1﹞或行跟骨撬拔术﹝2﹞,一般不存在足跟部皮肤坏死问题。但是保守治疗或行跟骨撬拔不能直视下复位,对跟距关节面塌陷不能较好的复位,故而跟骨骨折切开复位+钢板内固定术﹝3﹞越来越成为各大西医院主流治疗方法。但是跟骨骨折切开复位、钢板内固定治疗(以下简称开放性手术)最大的弊病就是切口皮肤坏死,据文献报道坏死率高达约25%﹝4﹞。这个问题经常困扰着骨科医生,导致许多医生怕做此手术,而选择保守或微创手术从而影响最终疗效。我们行跟骨开放性手术早期确实出现一定比例的皮肤坏死,但后来通过学习,吸取众多国内专家的经验教训,并总结自己的一些经验,目前行跟骨骨折开放性手术已基本不会出现跟骨骨折切口坏死问题。我院在2014年3月至2017年2月行跟骨骨折开放性治疗54例,除2例各约1cm×0.4cm切口皮缘浅表坏死外(未特殊处理,痂下自行愈合),其余切口均未出现坏死,一期愈合,现将经验总结如下:

1、新鲜跟骨骨折病人来院后先行简单手法整复、超踝关节前侧石膏托外固定,抬高患肢,静滴20%甘露醇250ml Bid—q8h,辅以中药活血化瘀、消肿止痛治疗,方选桃红四物汤加减。部分患者能配合可每日直腿抬高患肢200—300次(分节段完成)、加强患肢足趾屈伸锻炼以促进静脉回流、有利于消肿。

2、2—3天后有些患者可出现有张力性水泡甚至张力性血泡,此时可用针筒将水泡内液体抽吸干净,而后用凡士林纱布、干纱布包扎3—4天,3—4天后水泡基本消失,将水泡表皮剥除,红外线或可见光照射促进创面干燥。千万不要一下就将水泡表皮剥除,这样容易导致感染及加重水泡下皮肤的进一步损伤。一般在伤后7—10天左右手术,如有张力性水泡或血泡可延迟至10—12天。一般肿胀较减退至皮肤有些许皱折皮纹就可手术。

3、手术常规上止血带,行足跟外侧“L”形切口,消毒前先用画线笔画出切口。手术分三段切开,先切纵的一刀至拐角处约0.3cm处停,然后切横的一刀至拐角处约0.3cm处停,最后一刀为直刀,不必拐弯,将两处伤口连接起来,这样不会出现拐角皮肤难切的情况。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆切皮时尽量一切到骨,但是在切口远端靠近腓肠神经出口可不必一刀切至骨头,可稍微细分后再切至骨头,防止切伤神经(此处一刀未切至骨头亦不容易出现皮肤坏死)。于距骨、骰骨处各钻一枚克氏针,将皮瓣向前牵开,必要时腓骨远端亦钻一牵开克氏针,克氏针牵引可防止拉钩不当牵开导致摩擦、损伤皮下血供。手术尽量控制在一个止血带周期内(一个半小时内)完成,如要延时尽量不要再用止血带,如确实要用中间间隔至少二十分钟。

4、我们一般常规放置引流管引流,引流管可从纵切口中上段前侧旁出,亦可从距横切口中部前侧出(此处不能太靠近横切口),术后前十二小时低位引流,12小时后根据引流情况可行负压吸引(出血较多仍可继续低位引流,不必负压),因为我们的缝合方法较疏松,术后通常出血会稍大,但一般不至于要输血。

5、手术缝合:我们通常不主张全部缝合皮下组织,一般仅缝合3处,一处在拐角处,一处在纵切口中部、一处在横切口中部,用3个0可吸收线8字缝合,以使皮下组织覆盖钢板,防止钢板外露,然后用1号或4号丝线间断全层缝合皮肤(连同其下组织),缝皮常用“Allgower—Donatic”﹝5﹞,可有效保护皮肤血运,术后切口轻微加压包扎(注意轻微加压,如无明显出血可不加压),防止皮肤血液循环受阻。

6、术后管理至关重要:术后抬高患肢,在一周内一般不用石膏托,哪怕你手术固定不太牢固,只要你不太活动足踝关节骨折端一般不会再移位。另外我们嘱咐患者要3周拆线后再行足踝关节屈伸锻炼,防止切口皮肤拉伸。在切口部位纱布上画出切口大概位置,叮嘱患者及其家属切口部位不能受压,故患肢要内旋(用枕头、衣服垫好)或健侧卧睡(如要保证引流,可嘱患者1—2小时患肢外旋15分钟,但左足要悬空,防止受压)。

7、术后前12小时20%甘露醇250ml q4H,12小时后改为q8h,3天后改为Bid,一周后可改qd);地塞米松5mg静滴Bid,3天后停用,防止久用影响骨折及切口愈合;速尿20mg qd(于甘露醇间歇期使用,一般在术后前3—4天用);术后一周内每晚可口服拜期匹林抗凝治疗。术后第二天可予活血化瘀、消肿止痛中药内服,切口可予红外线或可见光照射以改善局部血液循环;当然术后房间内要禁烟,尽量患肢保暖防止皮瓣小血管收缩而影响血供。

一般经以上甘露醇、地塞米松、速尿早期有效使用,我们发现术后3天内很少出现患肢较手术当天明显肿胀,而3天后停地塞米松会出现足踝部较术前轻度肿胀,但前3天为手术切口血液循环建立黄金期,已得到有效保障,3天后轻微较术前肿胀对皮瓣影响已相当小。地塞米松短期应用不会造成什么大的不良副作用。术后1周切口皮肤血液循环较稳定,可适当减少一些注意事项。

本法简单易学、实用,尤其术后切口皮肤防受压为我们所悟之重点,值得推广学习。

参考文献:

[1]陆裕朴、胥少汀、葛宝丰等编. 骨与关节损伤(第三版)。北京:人民军医出版社,1998:725—727。

[2]王亦璁主编。骨与关节损伤(第三版).北京。人民卫生出版社,2003:1136—1148。

[3]卢世壁主审、王岩主译. 坎贝尔骨科手术学(中文第11版)。北京:人民军医出版社,2009:3788—3804。

[4]卢世壁主审、王岩主译. 坎贝尔骨科手术学(中文第11版)。北京:人民军医出版社,2009:3788—3804。

[5]葛双雷、张亚奎、王雪飞 “Allgower—Donatic”方法缝合跟骨骨折手术切口疗效分析﹝j﹞,中国医药科学,2015,14:189—191。

论文作者:简中朝

论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第7期

论文发表时间:2017/7/20

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