1内蒙古民族大学临床医学院 内蒙古通辽市 028000；2兴安盟人民医院老年病科 内蒙古兴安盟 137400；3内蒙古民族大学第一附属医院心内科 内蒙古通辽市 028000
冠心病占世界疾病死因的第一位，除了性别、年龄、家族史及一些可避免的危险因素（如高血压、高血脂、糖尿病、长期静坐、吸烟等）外，越来越多的证据表明，抑郁状态对冠心病的发展及预后有重大影响。抑郁与冠心病相互影响，相互作用。冠心病患者易发生抑郁。抑郁作为冠心病的独立危险因素在一定程度上可增加冠心病患者的发病率和死亡率。对冠心病患者进行系统的精神评估和标准化治疗能有效改善患者的负面情绪，影响疾病的预后[1]。研究发现，女性冠心病患者比男性更易患抑，我们更应该重视女性冠心病的防治工作。本文拟从女性冠心病与抑郁的关系及抗抑郁治疗做一综述。
关键词：抑郁；冠心病；女性
Cardiovascular disease（CVD）is the leading cause of mortality worldwid.besides gender、age、family history and other risk factors such as high biood pressure、high cholesterol、diabetes、somking，there’s a growing body of evidence suggests that depression has been related to mortality in coronary heart disease patients.cardiac patients ware easily depressed，and depression adverse cardiac outcomes.systematic psychiatric assessment and standrdized treatment on coronary heart disease patients can improve the patient’s negative emotions and affect disease prognosis.Most studies have found that women are more likely to have depression in the context of CVD，we should pay more attention to the prevention and treatment of CVD in women.the relationship of depression in women with coronary artery disease，the influence of antidepressant are reviewed in this paper.
Key word：depression，coronary heart disease，women.
一、女性冠心病患者易伴发抑郁
随着人民生活水平的提高及老龄化社会的到来，冠心病的发病率及死亡率逐年升高。如何更好的延缓冠心病的发生发展是目前学术界研究的重点。国内外大量研究显示：冠心病患者很容易伴发抑郁状态，且其具有持续性，反复性，知晓率低，致死率高的特点。一项流行病学调查显示，普通人群抑郁症患病率为5-10%，而心血管疾病（包括稳定性心绞痛，不稳定型心绞痛及心肌梗死）患者中具有临床症状的抑郁症发病率可高达31-45%。其中重度抑郁的发生率可达15-20%，这一概率大约为普通人群的3倍，与慢性肾病和癌症患者抑郁的发生率相近[2]。国内相关研究也发现，住院冠心病患者抑郁的发生率为56%，高于一般人群。同时大量研究表明冠心病患者抑郁的发生率有着明显的性别差异。抑郁在女性患者中的发生率大约是男性的两倍，这一优势开始于女性青春期，持续到中年，直到老年。Pajak等对欧洲22个国家因冠心病住院的患者的研究发现：男性抑郁症的患病率（HADS抑郁评分≥8）为8.2%-35.7%，而女性抑郁症的患病率为10.3%-62.5%，明显高于男性。挪威学者对23693名冠心病患者随访长达5年的研究发现，在患病最初2年，女性似乎比男性更易患焦虑、抑郁[3]。国内王秀华等在对社区老年冠心病患者发生抑郁的危险因素调查中发现，在332例研究对象中，老年女性抑郁症患病率高于男性（p＜0.05）。邓必勇等的研究也证实：女性冠心病患者焦虑、抑郁发病率高于男性，且老年高于中年。可能与女性缺乏运动，滥用激素，社会经济地位低，角色负担过重，自我尊重感低、对生活事件和压力的反应性高等有关。
二、抑郁情绪影响冠心病发生发展
大量研究表明，抑郁情绪可使冠心病发病率增加43-63%。在一个有5888个美国老年人研究队列的前瞻性研究中[4]，4493名没有心血管疾病的参与者每年都给予抑郁症状测评，共随访6年，终点事件是心血管疾病或死亡，发现随着抑郁得分的升高，其发生心脏病的危险就升高。抑郁情绪还可以加速冠心病的进展，增加其死亡率。抑郁是冠心病发生发展的重要和独立的危险因素，其相对危险度为1.6。研究表明：心肌梗死和不稳定型心绞痛合并抑郁症者的死亡率大概是非抑郁症者的3倍。Barth等的meta分析也发现，冠心病合并抑郁患者2年内的死亡率大约是冠心病非抑郁者的2倍。同样Frasure等对222名冠心病患者的前瞻性研究发现，心肌缺血6个月后，伴抑郁症患者的病死率是不伴抑郁症者的3.5倍。此外，重度抑郁情绪还可增加心脏病患者心衰的发生率，反复住院率、房颤复发率，延长患者住院时间。研究证实：与男性相比，心肌梗死及冠脉搭桥术后女性抑郁症状更严重，持续时间更长，对冠心病预后影响更严重。
三、冠心病患者伴发抑郁的可能原因
研究表明，伴有抑郁的冠心病患者病前大多有人格缺陷或遭遇过负性生活事件的刺激。此外，A型行为特点的人，脑力劳动者，文化程度高，家庭经济状况较好，家庭关系不和谐，生活与工作压力大者易发生抑郁。除此之外，冠心病本身的特点也会在一定程度上增加抑郁患病率。冠心病一旦确诊几乎需要终身服药，病程长，服药时间长，药物品种多，经济负担重，增加了患者消极情绪。冠心病患者病情时有反复，易使患者对疾病的治疗失去信心，进而产生负面情绪。尤其是急性心肌梗死患者，早期的恐惧感，无助感，害怕病情恶化，复发，甚至害怕死亡等负面情绪增加抑郁发生率。另外，心肌梗死患者往往预后较差，且基本不能从事重体力活动及过度劳累，使患者丧失原有的劳动能力，甚至社会地位及经济来源和自我价值的体现，给患者造成严重的心理负担，进而出现抑郁情绪。冠心病患者易并发抑郁的病理生理机制可能如下：1.冠状动脉硬化引起心肌缺血缺氧，心脏不能向脑部输送足够的血液导致脑组织缺氧引起脑功能障碍产生神经精神症状。2.冠状动脉硬化同时常伴有脑动脉硬化影响脑的血液供应出现精神症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3.冠心病尤其是心衰患者动脉血样含量及氧饱和度下降也引起脑缺氧导致神经精神症状。4.心肌梗死发生时可出现血压下降血液凝固性增高引起脑血栓形成[5]。
四、抑郁诱发或加重冠心病的可能机制
很多病理生理学机制参与了抑郁加重冠心病的过程，其中包括下丘脑- 垂体- 肾上腺轴调节功能失调，血小板活性增加，皮质醇反应性增高，自主神经功能失调，血管内皮功能紊乱和炎症反应。如抑郁患者下丘脑- 垂体- 肾上腺轴功能失调致交感神经系统活性增加，进而使血液中肾上腺素、去甲肾上腺素和儿茶酚胺浓度升高，导致心率增快、血压升高，血管收缩，钠水潴留，恶化本已异常的血流动力学，使血栓形成进一步加重，增加动脉粥样硬化斑块破裂风险。抑郁症患者血小板活性和聚集性增加，加重动脉硬化的脂质沉积，进而加重动脉硬化，增加死亡率。在抑郁症患者中，自主神经功能失调所致的心率变异性降低与心血管事件发生率和心源性猝死高度相关，影响心脏病患者预后。炎症因子水平升高，会导致血管内皮损伤，加重动脉硬化的脂质沉积，进而使动脉硬化程度加重。行为因素也影响冠心病合并抑郁的预后。抑郁患者很难完成诸如健康饮食，适度运动，坚持用药、自我减压、完整的心梗后心脏康复训练及减肥等有益健康的生活方式，进而增加了抑郁者患冠心病的风险，加重原有的心血管疾病。另外抑郁等精神应激状态可以促使冠脉痉挛，导致心肌缺血加重，甚至猝死。此外，还有研究表明，遗传因素在冠心病与抑郁中起很大作用。Mc Caffery等研究表明，抑郁与冠心病存在共同的基因易损性，验证了抑郁症与冠心病可能是相同遗传基因的不同表型；Su等研究提示抑郁症与炎症可能由共同的基因控制，而炎症与冠心病密切相关[6-7]。
五、冠心病合并抑郁的治疗
综上所述，抑郁情绪与冠心病发生发展密切相关，对冠心病患者进行系统的精神评估和标准化治疗能早期发现患者的负面情绪，进而进行早期干预，从而改善疾病预后。但目前冠心病合并抑郁症的漏诊率非常高。据最近一项针对心血管医生的调查数据显示：50%受访者没有意识到抑郁症是冠心病的独立危险因素，79%受访者没有使用标准的诊断方法诊断抑郁症。基于抑郁对冠心病发生发展的潜在影响，美国心脏协会建议，所有心脏病患者均应由专业精神科医生对其进行正规的抑郁问卷调查，以尽早发现抑郁状态并对其进行干预，从而减少其对冠心病预后的影响[9]。
在冠心病合并抑郁的治疗上，目前尚缺乏大规模的前瞻性实验研究，现主要集中在以下几个方面：（1）运动康复疗法[10]：研究表明，运动不仅可有效改善抑郁情绪，还可减少焦虑的发生，对心血管有很大益处。一项通过让抑郁患者进行规律运动（每次30分钟走路或慢跑以达到目标心率，每周3次，观察16周）的实验发现，在抑郁症的治疗中规律运动的效果如同服用舍曲林，在实验结束后的6个月，规律运动组抑郁症状改善情况比规律服药组持续时间更长。因此，临床医生及家属应鼓励患者进行适度运动。（2）心理社会康复治疗：即从生物-心理-社会角度出发，对患者进行心理、社会及行为干预，多一些倾听、关心、解释、同情、安慰、开导、指导、建议等心理暗示，多一些信息支持、社会支持、加强沟通，对其进行健康宣教，鼓励患者亲友探视陪护，帮助其树立战胜疾病的信心。心理社会康复治疗不仅可以改变患者的治疗态度，改善患者抑郁、焦虑等负面情绪，纠正患者错误认识，还可增加患者医嘱依从性，增加积极的心理因素及适应应对能力，从而使病情明显好转，帮助患者早日康复。Linden[11]等对23个随机对照试验进行Mate分析评估了心理社会康复疗法对冠心病合并抑郁的影响，结果，治疗组与对照组相比，在随访的前两年，有心理社会康复治疗的病人在心理应激、收缩压、心率及血脂等水平方面有明显的下降，而对照组则有更高的死亡率和心血管事件在发生率。（3）药物治疗：由于三环类抗抑郁药属于IA类抗心律失常药，可增加缺血性心脏病发生恶性室性心律失常的危险，故不推荐心脏病患者应用此类药物。目前多选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如米氮平、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰。
尽管国内外学者们已经对冠心病合并抑郁进行了大量研究，但仍有很多问题有待于进一步解决。还需大量资料来证实抑郁对冠心病预后的影响，冠心病患者抗抑郁治疗的必要性如何？对于冠心病合并抑郁症有没有更有效的治疗方法？抗抑郁药物治疗在这些患者中的安全性如何？[12]
参考文献：
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[12]Mastrogiannis D1，Giamouzis G，Dardiotis E et al.Depression in Patients with Cardiovascular Disease[J].Cardiol Res Pract.2012；2012，1-10.
论文作者:张小秋1、2,刘迎春2,孙洪涛3
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期
论文发表时间:2015/10/28
标签：冠心病论文; 抑郁论文; 患者论文; 抑郁症论文; 女性论文; 发生率论文; 情绪论文; 《健康世界》2015年3期论文;