本文从运作模式、财务状况等方面对西班牙医疗PPP模式进行剖析和探讨，总结其经验教训，并从中得到启示，为我国更好地发展PPP模式出谋划策。
西班牙医疗领域政府与社会资本合作关系探讨
文/张雨馨
全球基础设施报告表明，在财政危机之后，政府会将注意力转移到社会福利项目上，因此医疗保健领域的PPP模式在本次经济周期的复苏阶段，将会扮演十分重要的角色。西班牙PPP模式下的医院项目十分独特，从采用均摊费用的方式，逐渐发展到当前资金链完整，风险量化可控，市场运作优秀的成熟模式。
海西州委常委、格尔木市委书记王勇说，格尔木依托柴达木盆地得天独厚的生态优势，积极发展有机枸杞产业，建成全省首个国家级生态原产地产品保护示范区，获颁我国首张有机枸杞认证证书，出口和创汇位居全省农产品之首，枸杞产业成为拉动农牧业经济持续增长的引擎。
一、引言
在国际上，由于医疗技术的进步、人口老龄化、公众期望的改变以及疾病模式的发展等原因，医疗费用正在逐渐增加。与此同时，政府的财政支出预算却保持不变甚至有所降低。因此，各国政府都通过PPP模式，不同程度地允许社会资本参与到公共服务的建设和运营中来。西班牙是最早将PPP引入医疗保健领域的国家之一，其公共部门的作用减少到了医疗保健专员的角色，因为它只从公共卫生预算中收取服务费，而后支付给供应商，为医疗保健服务提供资金。第一个使用该模型的西班牙瓦伦西亚自治区Alzira镇医院，因此这种方法被称为“Alzira模型”。鉴于其在PPP项目在该领域的典型性，它是研究医疗保健服务PPP项目比较合适的国家之一。
二、医疗保健PPP项目的相关问题
对现有文献回顾，医疗保健PPP项目的全球评估体系是不完整的，如麦基教博士 (2006) 描述了包括英国，意大利，西班牙等国家，正在使用或者考虑使用PPP医院的情况，但都缺乏对结果有力的评估体系。因此，尽管许多国家正在使用PPP模式，但是，在实践中缺乏对医疗保健领域PPP的监管与对其结果的研究，需尽快建立相关制度。尽管如此，在已有的关于PPP一般情况以及医院情况的报告中，特别是与采购和经营“Alzira模式”有关的报告中，已经出现了一些问题。
（一）财务方面存在的问题。
通过对“Alzira”模式的分析，本文以为单纯的通过项目收费模式来保证医疗领域内PPP项目的可持续运营还是有一定困难的。RSUTE II项目二阶段之所以能成功，是因为在一期项目的基础上还增加了与公共卫生预算挂钩的部分。这些明显的变化意味着，在吸纳了更高的资金后，RSUTE II能够通过降低劳动成本、提高专业效益，来向银行支付较低的利息。鉴于西班牙金融危机的影响，未来几年的公共医疗支出可能会削减。
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（二）风险和风险转移方面的问题。
可能是由于项目过度强调量化风险，其他类型的风险和不确定性都被淡化了。研究表明，由于公共卫生部门缺乏市场化的风险管理经验，社会资本方在合同谈判中占据优势，尽管随着时间的推移，公共卫生部门的经验会随之增加，但合作各方之间的风险分担可能是模棱两可的，因此风险转让也是不确定的，这导致了在运营过程中可能出现经营纠纷等问题。
（三）可公开获取的网络信息非常有限且不透明。
由于体制原因，在公共卫生领域中很难通过公开途径获得关于对项目有价值的关键数据，获取PPP项目的关键信息极度依赖社会资本与政府部门的私人关系，商业机密性使得获取完整的、未加工的一手数据变得异常艰辛，因此，对PPP项目的财务分析也由此变得非常困难。爱德华博士等人于2004得出了这样结论：“PPP项目中缺乏足够的政府报告，也缺乏责任感，因此掩盖了政府不愿意透露的内容”。
三、西班牙的医疗保健系统的背景
2002年12月，RSUTE被终止，并拟定RSUTE II，但这过程中存在一些反常现象。合同终止时的财务安排受到了当地区域审计部门的批评，他们认为，原始合同和现有合同特别条款都没有提及项目赔偿责任归属问题。
健康筹资是西班牙PPP模式融资体系的一部分。中央政府通过立法来约束和规范该行为，通过区域会议，在政治上实现医疗保健的问责制。2002年建立的卫生支出制度，完善了财政问责制。权利下放之后，由于各个自治区临床实践和卫生保健的重点不同，支出方面可能存在差异。
正在进行的医疗改革在各个自治区中以不同形式开展。尤其是在初级保健方面，外包诊断和日间手术越来越多。通过合作的模式，公共和非盈利部门在一些地区与联营集团来经营医院。近年来，随着包括公共卫生基金会和基础医院在内的各种模式下的运营机制的逐渐健全，越来越多的医院采取“Alzira模式”。
四、西班牙医疗保健PPP模式“Alzira”探讨
西班牙储蓄银行作为非盈利性质的由单独法律管辖的金融实体，对于Alzira项目的监督也是至关重要的，因为他是该项目的主要投资者。其目的是在符合社会利益的战略投资中，鼓励所在区域的社会经济发展。
该项目合约于1997年生效，医院于1999年1月1日开业，亏损之后，合约在2003年3月被废除，随后立即开始了与Ribera的第二份合约（RSUTE II）。该合约扩大了管理范围，不仅纳入了当地医院，而且还扩大至周边地区的初级卫生保健项目。
乡村的主要经济来源是土地种植、畜禽养殖。然而在乡村面积逐渐扩大的情况下，当地的水产品养殖规模和畜禽养殖规模不断扩大，数量显著增加，且大部分都没有采取有效方式进行圈养，导致畜禽粪便随处可见。在雨季，这些污染物随着雨水流向周边各处，容易出现刺鼻的异味，且招引大量的蚊虫鼠蚁，对乡村的生态环境造成严重污染，给乡村生态环境的修复及保护带来更大挑战［2］。
第一份合约项目成立了一个联合委员会，由RSUTE等股东组成委员会，同时聘请一个专员负责合作方之间的联系。该模式初衷虽然是利用政府与社会资本的各方优势，推进当地医疗保健体系的高效运行，但这种缺乏信任和专业法律监督的模式无形之中增加了项目成本，而该模式下由于成本要求，医护人员的待遇比同行业其他医院更差，也影响到了工作积极性，降低了运营效率。
（1）与工业控制网络相关的安全防御理论体系有待进一步的完善。国家层面对工业控制网络的安全防御的相关标准、解决的理论与体系亟待完善。
根据资料显示：1997年，瓦伦西亚政府和RSUTE公司签订了十年项目合约（RSUTE），以建造一个医院，同时管理Alzira镇的临床和非临床设施。医疗保险公司ADSELAS S.A. 是该项目条款所要求医疗服务的技术提供者。该项目大股东是西班牙公司AgBar和西班牙储蓄银行La Caixa。另外，Ribera Salud S.A.公司是股东之一，建筑公司Dragados和Lubasa也占有2%股权。
作为西班牙的第一所PPP医院，如同教育等其他公共服务一样，劳动力支出在成本核算中占据相当大的比例。这使得该项目在结构上难以形成较为自由的现金流。当公共服务由政府买单时，这并不是一个问题。然而，作为社会资本方的RSUTE有着严格的成本把控环节，因此RSUTE在该项目上削减劳动力成本，以增加现金流，减轻财务压力。就该项目而言，劳动成本由2000年的77.6%下降到2001年的75.3%。但是，这种削减工资的情况造成了该项目日后的潜在矛盾。
(3) 基坑工程土方开挖作业，不宜采用中拉槽土方开挖方式，宜采用分层分段短台阶法开挖。对于较厚填土层、粉质黏土层等不良地层土方开挖作业宜采用垂直出土方式。尽可能避免运土车辆进入基坑内作业，以免影响支撑架设。
国际上对西班牙国家健康系统（NHS）有很高评价。1986年西班牙颁布了《一般卫生法》，从而建立了一个广泛适用的医疗保健制度。2002年标志着医疗保健责任从中央卫生部逐步向自治区的转移已经完成。
2.2 三组患者治疗前后鼻部主观症状VAS评分比较 治疗前，三组患者鼻塞、黏脓性鼻涕、头痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，三组患者鼻塞、黏脓性鼻涕、头痛VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，其中鼻窦开放组和上颌窦根治组鼻塞、黏脓性鼻涕、头痛VAS评分高于球囊扩张组(P<0.01)。治疗后，三组患者的鼻塞、黏脓性鼻涕VAS评分低于治疗前(P<0.01)；球囊扩张组头痛VAS评分低于治疗前(P<0.01)，鼻窦开放组和上颌窦根治组的头痛VAS评分治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
新项目RSUTE II的条款与最初的项目条款有很大的不同。一是2003年该项目收费对比原合同也增长了62%，并且纳入了额外的初级卫生保健服务。从此，项目收费不再与CPI联系在一起。二是瓦伦西亚政府提高了在医疗保健领域的支出占比，这更有利于新合同RSUTE II的发展。2004～2005年，项目收费每年增加的比率远高于西班牙总体卫生预算的增长水平。自从新项目开始以来，该PPP项目所建医院一直在西班牙的二十大医院中占有一席之地，并获得了教学医院的地位。Alzira模式下的医院通过降低基础医疗质量，降低工资成本和取消一些“免费服务”，以此换取在高端或专业领域内服务的保障。在特定的领域，如手术的及时安排和高阶麻醉方面都比公立医院更好，因此有该方面需求的病人更愿意来此医院就诊。
此外，经营活动中出现的现金不足情况，比原先估计的更严重，这意味着必须增加更多的债务，因此债务/股本比率从1998年的3增加到2002年的10.4。这大大增加了储蓄银行的风险，在1998到2001年间，RSUTE每年都处于入不敷出的状态，更说明了项目不具备持续发展的基本条件。
虽然Alzira医院已经运营了多年，有近200万人使用这种模式的医疗保健服务，且该模式已经在整个瓦伦西亚自治区复制，但仍然没有独立报告评估它是如何有效运作的（Mckee et al., 2006）。该项目透明度低，商业级的企业数据难以统计。这并不这一个PPP项目的问题，整个西班牙公共卫生部门几乎都存在这种问责制的缺点，这是在体制与政府发展思路方面还不完善。
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在考虑风险转移和合同终止的关系时，明确的风险转移事件并没有发生，因为政府的介入，以有利的条件让RSUTE的母公司结束了一期项目，并以更有利的条款向其授予了RSUTE II项目的经营权。从市场的角度考虑结果，双方一定是均从该项目的建设与发展中收益，但相关的确凿的社会信息并不会被放到市场上去考量。
五、综合结论与启示
PPP模式本拟通过降低劳动力成本，提高生产运营效率，达到社会资源的合理配置。然而，在此之后公共部门就放弃了对成本的直接控制，出现成本上升效率下降情况。私营部门的成本上升，导致PPP项目收费也增加了。出现这种情况，部分是由于长期合同性的“锁定”，导致出现垄断，承包商得到的激励降低了，难以产生良好的业绩。此外，公共部门的合作伙伴必须按照官僚制度实施、管理和监督该项目，这也使得费用比预期更昂贵。总的来说，公共卫生部门和社会资本方都低估了合伙的成本。
表面上RSUTE II项目是为了向瓦伦西亚居民提供优质的医疗服务，且比公共部门的同等服务更方便快捷。然而，这一官方表达隐藏了一个重要问题—政治意愿是西班牙政府建立PPP医疗保障市场的根本动机。
该项目在全球有着广泛的影响。“Alzira”模式在西班牙、葡萄牙以及很多发展中国家都被复制了。然而，当经济衰退时也会暴露一些问题，下面总结一些启示：
1.3 业务信息数据库内容是比较广泛的，这其中有增减员的申报数据库，还有系统内的职工变化数据库、缴纳费用的申请报告的数据库等等相关内容。业务信息库就是一个最基本的数据信息库。每个职工的个人相关信息，不仅是基本的个人信息还是基本的养老保险业务所发生的明细情况。
第一，PPP项目应该重视预算约束，并提高工程效率。文中Alriza模式在第一期的建设及运营模式，其可行性已经被证明是不可持续的，但如果在一开始就有较为完整的评估体系，该模式的缺陷应该可以在一定程度上得到规避。
第二，成功且可行的建设运营规划是PPP项目得以落地和持续经营的核心问题。项目必须对社会产生现实意义并能切实解决政府及人民的痛点问题。同时，良好的规划也可以减少政府以及社会资本双方的风险。
第三，在设立PPP合同中的风险规避机制时，需要考虑多方因素，做到合情合理，有法可依。在西班牙，一方面，注入收购方式或者投资模式这样的权利开始是由社会资本方掌握的；另一方面，多数的PPP项目风险最终都转嫁到了社会大众的身上。
第四，需要尽快设立PPP相关的法律、监管、财务等体系。就目前世界的普遍情况来说，政府需要为项目流产埋单，因此政府将千方百计的阻止项目搁浅。对于陷入困境中的PPP项目，政府更期望通过重新谈判来稀释风险或分摊成本，而不是直接终止合同。这种情况的直接后果就是竞标的社会资本方可能通过这种手段达到逼迫政府妥协的目的。
考虑到以上几点，必须有一个独立的、强力的监管机构来统筹未来PPP项目的发展，捍卫公众与纳税人在PPP项目的实施过程中的各方合法利益，并规范其对应的责任与义务。