刘三强 李江兴（通讯作者）
甘肃省天水市清水县人民医院 清水县 741400
摘要：目的：探讨锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位失败的原因与对策。方法：自2010-01—2015-03应用锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位83例，失败10例，失败率12%，对其相关因素进行分析。结果：2例锁骨钩未有效固定至肩峰下方，肩锁关节脱位未有效复位及固定；1例锁骨钩高度选择不当，致肩锁关节过度复位；2例因对钩钢板认识不足，误将锁骨钩插入肩锁关节囊后侧，致术后肩部活动受限，间断性出现活动疼痛。螺钉松动2例，钢板折弯1例，钩断裂1例。钢板造成的其他影响：肩峰撞击、肩峰磨损骨溶解、肩袖损伤、肩部疼痛、肩关节活动受限1例。结论：掌握受伤机制、分型及临床表现，熟悉肩锁关节解剖、锁骨钩钢板结构原理，术中清楚显露锁骨后侧部分肩峰骨质，使锁骨结构钢板却是插入肩峰下方，能有效减少医院性失误；对于肩峰撞击、骨溶解等结构性并发症，可适当提前取出内固定；或采用Endobutton带袢钢板固定，可避免肩峰下内容物，有效减少肩峰撞击、磨损、肩袖损伤等并发症。
关键词：肩锁关节脱位；锁骨钩钢板；内固定；失败原因
Abstract：objective to explore the treatment of clavicular hook plate fixation failure reasons and countermeasures of the acromioclavicular joint dislocation. Since the 2010-01-2015-03 application clavicular hook plate fixation in the treatment of 83 cases of the acromioclavicular joint dislocation，10 cases of failure，failure rate 12%，analyze its related factors. Results 2 cases of clavicle hook is not effective under the fixed to the shoulder peak，the acromioclavicular joint dislocation without effective reduction and fixation；Improper selection 1 case of clavicle hook height to excessive reset the acromioclavicular joints；2 cases due to insufficient understanding of hook plate，mistaking clavicle hook into the acromioclavicular joint capsule behind，postoperative shoulder activity limitations，intermittent showed activity of pain. Screw loosening in 2 cases，the steel plate bending in 1 case，hook fracture in 1 case. The other impact of the steel plate：shoulder peak impact，wear shoulder peak bone dissolve，rotator cuff injury，pain in the shoulder，shoulder joint limited activities in 1 case. Conclusion mastering injury mechanism，classification and clinical manifestation，familiar with the acromioclavicular joint anatomy，clavicular hook plate structure theory，intraoperative clearly exposed collarbone back part of the shoulder peak bone mass，the collar bone structure steel plate is inserted below the shoulder peak，can effectively reduce the hospital errors；For the structural complication such as shoulder peak impact，dissolve the bone，can be appropriately in advance to take out the internal fixation；Or use Endobutton plate fixation belt loops，can avoid under the acromion contents，effectively reduce shoulder peak impact，wear，complications such as rotator cuff injury.
Key words：the acromioclavicular joint dislocation；Clavicular hook plate. Internal fixation；The reason for failure
肩锁关节脱位临床不少见，约占肩部损伤的12%左右[2]。笔者自2010-01—2015-03对肩锁关节脱位Ⅲ型采用锁骨钩钢板治疗83例，但因医院性失误及钢板本身设计的一些原因，出现10例失败病例，现分析其失败相关因素及防治对策，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 本组83例，根据Tossy分型[3]：Ⅱ型26例，Ⅲ型57例。男60例，女23例；左侧43例，右侧40例；自行摔伤、骑车摔伤50例，机动车交通事故伤10例，重物砸伤或他人打伤14例，高处坠落伤9例。
1.2 手术方法 采用颈丛+臂丛或全身麻醉，顺锁骨后侧弧行切开皮肤、皮下组织，直至肩锁关节，显露锁骨后侧缘，复位肩锁关节，根据锁骨直径选择合适高度的钩钢板，将钩插入锁骨后侧缘的肩峰下，摁压近端使之复位，拧入长度合适的螺钉；根据情况缝合撕裂的肩锁关节囊，放置引流片；术后采用沙袋压切口，当日行上肢等长肌力训练，2或3d疼痛减轻后下床，行屈肘、肩关节小幅度功能锻炼；三角巾悬吊保护3~6周，8周后耸肩、逐渐加大肩关节活动幅度。
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2 结果
本组中83例获得随访，时间3个月~2年，发现失败病例10例。其中2例锁骨钩未有效固定至肩峰下方，肩锁关节脱位未有效复位及固定；1例锁骨钩高度选择不当，致肩锁关节过度复位；2例因对钩钢板认识不足，误将锁骨钩插入肩锁关节囊后侧，致术后肩部活动受限，间断性出现活动疼痛。螺钉松动2例，钢板折弯1例，钩断裂1例。钢板造成的其他影响：肩峰撞击、肩峰磨损骨溶解、肩袖损伤、肩部疼痛、肩关节活动受限1例，均经摄片或肩关节镜证实，取出钢板后疼痛及活动受限逐渐改善.
3.讨论
肩锁关节损伤最常见的外伤机制是患者侧位摔倒时，上臂内收、患肩直接着地引起。约占70%.外力使肩与锁骨向内下方移位，使锁骨的下缘抵于第一肋骨上。第一肋骨形成支点，从而使肩锁韧带及喙锁韧带受到牵拉的力量。此时或可发生锁骨或第一肋骨骨折，或可扭伤肩锁韧带（1型损伤或轻度扭伤），因韧带纤维结构尚完整，关节仍保持稳定。如外力较大或可使肩锁韧带断裂，造成锁骨外端前后方向不稳，或有轻度向上移位（Ⅱ度损伤或中度损伤）。如果暴力更大，则进一步造成三角肌和斜方肌纤维自锁骨及肩峰上撕裂以及喙锁韧带断裂（Ⅲ型损伤或重度损伤）。偶尔喙突受喙锁韧带牵拉发生撕脱骨折，而韧带本身仍保持完整。整个上肢及肩胛骨由于失去在锁骨上的韧带悬吊作用而向下坠。Ⅲ型损伤
主要发生在20岁左右的年轻人。直接暴力作用于锁骨外端或患者摔倒时肩的后外上方首先着地，肩后方受到一向后的应力，可造成锁骨外端向后方移位的特殊类型肩锁关节损伤。因为锁骨不表现出有向上的移位，甚至在应力X线片检查是也不能显示出锁骨外端的移位，因此易于漏诊。上肢伸展位摔倒时，通过上臂、肱骨头到肩峰传导的间接外力，也可以损伤肩锁关节（约占5%）。由于外力使肩胛骨上移，使喙锁间隙变窄，因此不会损伤喙锁韧带。外力足够大时，可以造成肩峰骨折或肩关节向上脱位。个别病例有锁骨关节下方脱位者，锁骨外端移位到喙突以下。1型损伤，肩锁关节部位有轻度到中度的肿胀及疼痛，没有畸形，没有锁骨外端的移位或不稳定现象。Ⅱ度损伤时，肩锁关节部位疼痛及肿胀较重。伤后短时间就诊者可发现锁骨外端高于肩峰。触诊时局部有压痛，按压锁骨外端时可感到有浮动感。Ⅲ型损伤患者，患肩肿胀、疼痛明显。患者常以健肢托住患肢肘部向上，已减轻疼痛。视诊时可见锁骨外端上撬顶起皮肤，从而使肩部外形成“阶梯状”畸形，从后方望诊畸形更明显。
肩锁关节脱位使用锁骨钩钢板治疗，其近端与锁骨固定，远端通过锁骨钩插入肩峰下方，形成杠杆作用，维持肩锁关节位置，并可微动，符合肩锁关节解剖生物力学，取得良好的疗效，成为首选的手术方法[5]，随着临床使用的日益广泛，出现失败的病例逐渐增多[6]，分析如下。
（1）医源性失误 ①2例锁骨钩未有效固定至肩峰下方，肩锁关节脱位，均为将肩锁关节周围软组织误认为包裹肩峰的软组织，直接将锁骨钩插入锁骨后侧软组织下方；同时因麻醉状态下锁骨失去胸锁乳突肌的牵拉力、患者平卧抵消了上肢重力牵拉作用，加上肩锁关节囊时锁骨外侧端台阶感不明显，从而使术者误认为肩锁关节已复位并固定可靠；②2例因术者对钩钢板认识不足，误将锁骨钩插入肩锁关节囊后侧部分，致术后肩部活动受限，间断性出现活动疼痛，对患者造成较大的痛苦；③锁骨钩高度的选择不当。1例锁骨钩高度选择不当，致肩锁关节过度下压，术后功能受限，轻度疼痛；AO锁骨钩钢板只设计2种高度，15mm和18mm（国产钢板分别低1mm），患者存在个体差异，仅上述2种高度将无法达到比较精确的复位，临床中出现不少过度复位病例，虽未出现明显疼痛，但影响日后功能。
（2）锁骨钩断裂 随访发现锁骨钩断裂1例，此患者术后4～8周即逐渐行搬抬重物等重体力活，术后4个月提水时突然出现肩部疼痛、活动无明显受限，复查示锁骨钩断裂、肩锁关节在位；锁骨钩钢板均为钛合金材质，其刚度、弹性均良好，但仍发生断裂，其原因考虑为：①钩钢板通过杠杆作用固定肩锁关节，其承受着锁骨远端上翘、肩峰下沉的剪切力，其钢板体部与锁骨钩交汇处为应力集中区，且肩锁关节为微动关节，上肢日常活动频繁，反复剪切活动致锁骨钩应力集中区疲劳性断裂[7]报道端钩率为0.78%，其发生时间在术后10-24个月；②术中过度或过多塑形，影响钢板刚度；③术后患者依从性差，过早、过频行大强度的功能锻炼或劳动；预防此类失败应加强术后功能锻炼的指导，充分与患者沟通，提高其依从性。可以考虑适当提前取出钢板，杨晨[8]、邱新德[1]等认为锁骨远端为松质骨，骨折3个月即可达骨性愈合，肩锁关节囊、喙锁韧带、喙肩韧带等4个月愈合并达到一定强度，术后4个月可取出内固定。
（3）螺钉松动、钢板折弯 本组随访发现螺钉松动2例，钢板折弯1例，分析原因为：①钢板近端为应力的另一集中区，手术时插入锁骨钩后，靠摁压近端钢板使之复位、服贴，摁压力量越大，其承受的压力相应越大；②患者依从性不佳；③螺钉置入质量不佳；④外侧端螺钉松动退出，考虑为锁骨外侧端松质骨，且钢板与锁骨外侧端之间存在一定张开应力。预防此类失败，术中操作相当重要，为达可靠固定，分散钢板近端应力，一般近端应有3枚或以上螺钉，长度超出对侧皮质1或2个螺纹为佳；锁骨约靠外侧端骨质约松，特别是老年患者，因此必须强调置入螺钉的质量，建议拧入螺钉之前丝攻，因此攻螺纹薄且利。攻丝产生的纹路把持力较大。
3.4 钢板本身结构造成的影响
3.4.1 肩峰下骨磨损 术后随访发现1例，其产生原因与其固定原理有关，锁骨钩与肩峰之间通过杠杆作用维持复位，锁骨钩存在向上挤压肩峰的应力，该应力集中并持续存在；肩关节为全身最灵活的关节，可作多轴运动，幅度大，耸肩、上举、外展运动、提重物由肩胛带肌带动肩胛骨、锁骨移动；肩锁关节为微动关节，锁骨与肩峰运动不同步，将产生以锁骨钩尖部为主及锁骨钩与肩峰内侧骨质为支点的撞击。随访发现肩峰磨损时间最早为术后4个月，术后3个月即感肩部疼痛不适，严重时夜间无法入眠，X线检查显示锁骨钩与肩峰不匹配，尖端撞击肩峰，经限制活动，止痛等对症治疗有好转；术后4个月即行肩关节镜探查，肩肩峰骨磨损。取出内固定，疼痛逐渐缓解。该例中X现表现出肩峰下骨磨损、溶解最早为术后6个月，考虑其实际发生时间可能更早。
3.4.2 肩峰撞击 锁骨钩插入肩峰下，占据了肩峰下间隙，使得肩峰下空间骨性距离减小，增加了外展活动肩峰撞击概率。肩关节外展60°～90°时肩峰与肱骨大结节接触[9]，特别是在抗阻力时，肩峰与肱骨大结节压力更大，肩峰撞击患者多以肩关节活动受限为主诉，经常被术者忽视，考虑锁骨钩尖部紧贴肩峰下方，且尖端离肩峰外侧端尚有一定距离，肱骨外展后产生撞击的概率并不高；但在外展超过90°时，有可能出现另一类撞击，三角肌带动肩胛骨近端内收、远端外展，而锁骨滞后于肩峰，这就产生了锁骨钩与肩峰接触点为支点，尖端向下方撞击肱骨头。
参考文献：
[1]邱新德，陈海南，秦建忠.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折脱位并发症原因分析与对策[J].实用骨科杂志，2010，16（4）：285-286.
[2]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：259，537.
[3]Tossy JB，Mead NC，sigmond HM.Acromiociavicular seperations：useful andpractical ciassification for treatment [J].Clin orthop，1963，28（2）：111-119.
[4]Near CS 2nd.Fractures of the distal third of the clavicle[J].Clin or-thop Relat Res，1968，58：43-50.
[5]孟宪卿，梁虎，邱国良，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的罕见并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（5）：448-449.
作者简介：刘三强，（1978-），本科，主治医师，研究方向，创伤骨科。
通讯作者：李兴江。
论文作者:刘三强,李江兴（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/11/20
标签：锁骨论文; 关节论文; 钢板论文; 术后论文; 损伤论文; 肩关节论文; 韧带论文; 《健康世界》2015年第14期供稿论文;