望奎县人民医院 152100
摘要：目的 研究分析CTA、CTAP及碘油CT联合应用对肝占位定性诊断的意义。方法 此次研究的对象是采用Seldinger技术对10例患者，将其临床资料进行回顾性分析，并联合运用CTA、CTAP及碘油CT三种技术进行检查。结果 经CTA、CTAP及碘油CT检查，明确诊断了7例以往诊断不明者；10例中，指导了3例外科及介入治疗，及时发现转移性病变1例。结论 联合运用CTA、CTAP及碘油CT对肝占位定性诊断具有重要意义。
关键词：CTA；CTAP；碘油CT；肝占位诊断
Abstract：Objective To study the significance of combined application of CTA，CTAP and CT in the diagnosis of liver mass. Methods the subjects of this study were 10 patients with Seldinger technology，the clinical data were retrospectively analyzed，and combined use of CTA，CTAP and iodine oil CT three kinds of technology to check. Results after CTA，CTAP and CT examination，7 cases were diagnosed as unknown in the past，10 cases were diagnosed by surgery and interventional therapy，and 1 cases of metastatic lesions were found in 3 cases. Conclusion the combined use of CTA，CTAP and CT in the diagnosis of liver space occupying is of great significance.
Key words：CTA；CTAP；iodine oil CT；diagnosis of liver space occupying
CT是检查肝脏占位性或肿瘤性病变的一种相当敏感的方法，经病理检测证实，证实的敏感性为80%，CT血管造影对肝内小的瘤灶检出率，高于常规CT和动态CT。CT血管造影是CT与血管造影两种技术相结合的一种检查方法。根据插管的部位、扫描的方法分为两种：一种为动脉造影CT（computed tomographic arterography，CTA）；一种为经动脉门脉造影CT（computed tomographic arterial port graphy，CTAP）。CT血管造影目前公认为是对直径≤1cm的小病灶则最为敏感的一种检查技术[3～6]。碘油CT能发现直径小于5mm的肝癌[2～5]，CTA、CTAP及碘油CT联合应用对肝占位定性诊断及指导治疗具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院近几年来通过CTA和CTAP及碘油CT检查的10例患者中，肝癌5例，转移癌2例，3例其他病变，年龄41～65岁，男10例，多数有乙肝病史。
1.2 方法
上述患者均用GE Sytec4000i、西门子双排螺旋全身CT扫描，扫描前采用seldinger技术，经股动脉穿刺插管，将导管置入肝固有动脉内，通过导管直接注入造影剂，即完成CTA扫描，同样经股动脉穿刺插管，将导管置于肠系膜上动脉或脾动脉内，注入造影剂；在门脉期含大量造影剂的血液，经脾或肠道循环回流到肝脏，肝实质的密度显著提高，而肝癌病灶的密度保持不变，病灶与肝实质形成密度差异[3，9]。这是CTAP应用与肝癌检查的方法。碘油CT则将导管选择性插入肝固有动脉进行肝动脉造影后（或CTA检查后），经导管注入2～8ml碘油，2周后行肝脏CT平扫检查，对注入碘油的量大于5ml者，造影术1月后行CT检查。
2 结果
我院对10例患者进行CTA和CTAP及碘油CT检查，肝癌5例，其中小肝癌1例，转移癌2例，其他病变3例，发现<1cm病灶多达20个。经CTA、CTAP检查，对7例以前不能明确诊断者，确诊原发性肝癌4例，共6个癌性病灶，同时发现肝囊肿病灶2个；肝细胞腺瘤样结节增生1例；肝血管瘤1例；肝炎性假瘤1例。对原发性肝癌经2次介入治疗后，不能肯定是否有活动性病变患者，发现新病灶2个。为原发性肝癌行外科手术切除前，进行手术可行性评价者，发现十数枚“卫星”灶。胰腺癌术后患者发现肝转移病灶1个。碘油CT检查结果：6例原发性肝癌患者中，5例碘油沉积较好，其中1例单个病灶周围发现3枚小于5mm“卫星”灶，1例无碘油沉积；转移性肝癌病灶和肝血管瘤病灶碘油沉积较好；肝细胞腺瘤样结节增生及肝炎性假瘤病灶无碘油沉积。
2.1 CTA检查肝癌的CT表现
经肝动脉插管连续注入造影剂后，肝癌主要接受肝动脉供血，其早期增强明显高于肝实质密度，呈圆形或类圆形影，边缘清楚，与肝组织有鲜明的对比。有的可见肿瘤供血的血管。瘤灶显影形态及时间与动态CT增强特征一致，都有快进快出之特点[3，9]。
2.2 CTAP检查肝癌的CT表现
肝脏的血供以门静脉为主，经肠系膜上动脉或脾动脉插管注入造影剂，与门脉期大量造影剂随血液进入肝脏内，增加了肝组织的密度。而肿瘤（原发或转移）由肝动脉供血，其密度不变，肿瘤与肝脏的密度差异增加，提高了小病灶的检出率[3，6]。在CTAP影像上，病灶呈低密度缺损改变，本组检查中发现在明显增强的肝实质内，散在多个<1cm的低密度灶。
2.3 其他各种病灶CTA、CTAP及碘油CT像具体表现
肝硬化结节和肝细胞腺瘤样增生主要由门静脉供血，故CTAP像上表现为比正常肝组织略高或等密度影，在CTA像上多显示不清，碘油CT检查时，肝硬化结节，腺瘤样增生（AH）多无碘油沉积，这与小肝癌有明显碘油沉积不同有助于鉴别。胆管细胞癌：CTA像上早期有不均匀的内部强化，但强化的程度低于肝细胞癌，晚期消退，恢复低密度。CTAP表现为均匀的低密度，肿块伴有血管的受累。转移瘤：CTA像表现为环状增强。尤其是转移瘤的检出CTAP是最为敏感的方法[9，14，15]。局灶性结节增生（FNH）：CTA表现为车轮状高密度增强，最关键一点是中央见营养血管向四周放散。血管瘤：CTA表现为边缘结节状的高密度增强，这时CTA表现为病灶的缩小，周边造影剂的充盈，无肝癌所特有的那种对比剂快速流出的“退色”性改变。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肝囊肿：CTAP为低密度，CTA亦同样表现为边缘光滑锐利的近水样低密度病灶，CT值两项基本一致。炎性假瘤CTA有早期强化，碘油CT无沉积[3，6，9，12]。
3 讨论
特别指出的是，CT的出现使肝癌影像学诊断有了一个质的飞跃，并带动了肝脏外科的进步。CT检查可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系；对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓，肝门和腹腔淋巴结是否有转移，肝癌是否侵犯邻近组织器官都有很重要的诊断价值；CT还可通过显示肝脏的外形、脾脏的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重。快速螺旋CT能在一次屏气（20s左右）即可完成整个肝脏的扫描，可避免呼吸运动所致层面的上下移动而漏扫微小病灶，还可克服呼吸运动产生的伪影问题。螺旋CT最小可用1mm的层厚进行薄层扫描，对1～3cm的小肝癌检出率可达90%，并能在螺旋扫描的长度内实施高质量的三维图像重建。对增强CT难以作出明确诊断的肝癌，还可进一步采用血管造影CT。CTAP较为常用，对1cm左右小肝癌敏感性高于其它影像学检查，并可清楚地显示肝内门静脉系统的情况。目前CTA及CTAP被认为是肝脏恶性病变术前发现病灶并确定数目的最准确的技术，对≤3.0cm的肝癌检出率达94%，≤1.5cm的肝癌达81%。对高度怀疑的小肝癌亦可经导管于肝动脉注入少量碘油与阿霉素混悬液，术后1～2周行CT检查，此称为碘油CT（4）。因碘油能长时间选择性聚集于肝癌组织中，故能有效地提高1cm以下小肝癌的检出率。有报道对1cm以下小肝癌，B超和CT的检出率约50%，CTAP为67%，而碘油CT达83%。故此方法有较高特异性和敏感性，常常应用于肝癌切除术1～2个月后的辅助经皮肝动脉栓塞化疗（TACE），对高危术后复发的肝癌病例可同时起到诊断和治疗作用。
碘油CT与CTA、CTAP的适应症大致相同，但比CTA、CTAP对微小病变的检出更为敏感，定性更为准确[8]。碘油CT比其它几种影像方法对微小病灶的提出更为敏感，定性更为准确，据报道可检出的最小病灶为2.4mm[5，8，10]。对肝癌术后病人临床高度怀疑复发而其它影像检查不能明确者，CTAP的敏感性较高[6]。
CT检查肝癌的CT平扫图像通常表现为低密度。但在严重的肝硬变或脂肪肝背影下可为等或高密度病灶，这种情况比较少见。肝癌病灶多为圆形或椭圆形，部分情况下可有假包膜形成，这时癌灶边界较清楚，表现为病灶周围一圈低密度影，为肝癌的特征性表现之一。若肿瘤增长速度快，呈浸润性生长时，则边界不清，病灶中心也可出现更低密度坏死区。增强后的肝癌CT扫描图像，大部分肝癌表现为轻度强化或不强化。由于造影剂使肝组织密度均匀一致的提高，则低密度的肝癌病灶显示更加清晰。
门静脉受侵时，CT扫描可见门静脉主干及分枝扩张，门静脉或一级分枝内见低密度区，为癌栓或/和血栓形成。这种低密度区一般不被增强。
近年发展起来的动态CT扫描技术，如动脉造影CT（CTA）、门静脉造影CT（CTAP）及动脉碘油CT等，可发现0.5～1.0cm和微小癌灶及等密度病灶。尤其是螺旋CT与超高速CT的面世，更进一步提高了对微小癌灶的检出率，却无血管插管的创伤如利用螺旋CT的面世，更进一步提高了对微小癌灶的检出率，却无血管插管的创伤。如利用螺旋 CT作肝动脉、门静脉双期增强扫描技术，就可达到类似CTA与CTAP的效果。
小（≤2.0cm）和微小肝癌（≤1.0cm）的检出是当前肝脏影像学研究中最具挑战性的课题之一，虽然螺旋CT和快速动态MRI增强扫描能够发现大部分小和微小肝癌病例，但仍有部分小和微小肝癌难以被检出。因此，积极探索新的或改良的检查方法有重要意义。螺旋CT经动脉门脉造影（CTAP）是一种将螺旋CT与血管造影相结合的检查技术，被公认为是目前肝癌尤其是小和微小肝癌最为敏感的检测方法，优于除术中超声以外的其它影像学检查手段，主要用于小和微小肝癌病灶的检出及肝癌切除前的评价。虽然螺旋CTAP有较高的敏感性，但也有其局限性，就是易引起非肿瘤性灌注缺损（NPD），NPD可以误诊为肝癌，从而导致错误的治疗。双期螺旋CTAP克服了单期螺旋CTAP NPD发生率高的缺点，进一步提高了螺旋CTAP的准确性。本技术可用于小和微小肝癌病灶的检出及肝癌手术和介入治疗前的评价，有广阔的应用前景。碘油CT比其它几种影像方法对微小病灶的提出更为敏感，定性更为准确，据报道可检出的最小病灶为2.4mm[5，8，15]。对肝癌术后病人临床高度怀疑复发而其它影像检查不能明确者，CTAP的敏感性较高[6]。
小肝癌的CT检查方法比较：（1）CT肝脏平扫对小肝癌的检出率不高，癌肿不易发现。（2）CT肝脏增强扫描（团注动态扫描）要求CT扫描速度快，一次屏气减少小病灶的遗漏，进行动脉期及静脉期或多期扫描，对少血供病灶门脉期增强扫描检出率高于动脉期。（3）CTA和CTAP检查肝癌是上述两种方法的结合，采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，通过导管直接注入造影剂，扫描速度快，造影剂用量少，病灶之特点显著突出。
综上所述，专家指出CT在诊断肝癌中面临两大任务，一是如何提高小肝癌的检出率，即提高敏感性，减少假阴性率；二是提高特异性，减少假阳性率。正常掌握CT检查技术，结合临床和其他影像学检查做出全面分析。许多专家对不同CT检查方法及不同影像学技术比较研究，就敏感性来说，一致认为CTA和CTAP的检查敏感性最高。碘油CT对小肝癌的确诊诊断具有指导意义。
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论文作者:张弛,朱洪莉
论文发表刊物:《健康世界》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/15
标签：肝癌论文; 病灶论文; 造影论文; 检出论文; 动脉论文; 肝脏论文; 螺旋论文; 《健康世界》2016年第20期论文;