1、辽宁中医药大学附属第三医院 沈阳 110003；2、辽宁中医药大学附属医院 沈阳 110032
摘要：[目的]观察临床应用中西医结合治疗盆底失弛缓综合征疗效。[方法]将盆底失弛缓综合征患者随机分为3组，每组20例。a组应用生物反馈联合针刺治疗，b组应用生物反馈联合针刺加六磨汤治疗，c组为单纯应用生物反馈治疗。观察三组治疗后的临床症状并分析评价。[结果]治疗后三组间患者的便秘主症积分均较前有所改善（P<0.05），具有统计学意义，且b组优于a组和c组。[结论]三组疗法治疗盆底失弛缓综合征均有疗效。生物反馈联合针刺加六磨汤治疗盆底失弛缓综合征优于生物反馈联合针刺疗法和单纯采用生物反馈疗法，值得临床借鉴。
关键词：生物反馈；针刺；六磨汤；盆底失弛缓综合征；中西结合治疗
盆底失弛缓所致便秘（APFS）是出口梗阻型便秘（OCC）分类中的一种。相关报道[1]出口梗阻型便秘中约有一半为APFS，其中约1/3为单纯性APFS，约 1/5合并其他出口梗阻型便秘，盆底失弛缓综合征其严重危害可归纳为 4 种（即 4D）：疾病痛苦（discomfort）、情绪抑郁（de-pression）、经济负担（dollar costs）、药物毒副反应（drug toxici-ty），严重影响患者的生活质量。
中医特色的疗法体现于整体治疗理念。是通过调节中枢神经、自主神经及肠神经三层面神经系统，刺激大脑排便，与内脏发生联系，调节胃肠；此外还可以缓解患者焦虑情绪，调整患者心理状态，从整体辩证施治调理脏腑气血经络达到治疗便秘目的。
本课题组通过对三组疗法进行比较，发现针刺联合生物反馈加六磨汤治疗盆底失弛缓综合征疗效确切，无副作用，简单可行，无痛苦，易被患者接受，值得推广和临床应用。
1 材料与方法
1.1 研究设计 选取2012年5月-2014年5月在辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）确诊为盆底失弛缓综合征型便秘患者60例。
1.2诊断标准 参照中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会第八届全国学术会议，盆底失弛缓综合征的诊断标准[2]如下：（1）临床症状：排便费力，排便不尽感，大便干燥，排便时间延长，需要辅助排便等。（2）肛管直肠压力测定结果：排便弛缓反射异常，即压力梯度不能够逆转，呈上升相；（3）排粪造影：力排相肛直角较静坐相无变化或减小。（4）盆底肌电图：耻骨直肠肌或（和）外括约肌排便状态有反常电活动；必须具备3项（其中第一项必备条件）方可确诊。
1.3纳入标准 参照2013年武汉中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组会议上修订的«中国慢性便秘诊治指南»[3]，具备以下条件：（1）符合盆底失弛缓综合征型便秘的诊断标准。（2）年龄25-75岁的我院门诊的便秘患者；患者知情同意，并自愿参加研究；（3）肛门指检：肛管变长，有较高的张力，耻骨直肠肌可肥厚，模拟排便动作时肛门不松弛反而收缩，放松时肛管可松弛；（4）50ml、100ml球囊自直肠排出时间均大于5分钟，或不能排出；全胃肠通过时间；（5）全肠道传输时间小于或等于3天；（6）肛门直肠测压；用力排便时肛门括约肌呈矛盾收缩和不协调运动或括约肌基础静息压松弛<20%，直肠壁的感觉阈值异常；
1.4排除标准（1）消化道器质性或占位疾病，如内分泌，代谢性或恶性肿瘤疾病等；（2）不合作者或有精神疾病；（3）妊娠、哺乳期、月经期妇女；（4）慢传输型便秘；（5）盆底松弛综合征；（6）肠易激综合征；（7）最近一个月内有过急性胃肠疾病或外科手术者；（8）心理焦虑严重或具有其他可能影响研究结果的因素者；（9）有其他可能影响研究结果的因素或根据研究者判断不宜进入研究的患者。
1.5 退出标准（1）治疗过程中出现不良反应或不愿意接受继续治疗者（不统计疗效，计入不良反应病历）（2）受试者在接受治疗的过程中违背临床试验方案；（3）病例选择不符合纳入标准而被误纳入的病例；（4）研究人员统计资料不全，无法判定疗效者；
1.6主要仪器及设备 生物反馈仪器为：Myo-TracP10050生物刺激反馈治疗仪，产品注册号：苏食药监械（准）字2007第2210736，注册产品标准YZB/苏0737-2007；针刺针（1寸、1.5寸、3寸32号华佗牌针）、常规消毒所用的（碘酒、酒精、棉球、口罩）
2 治疗方法
2.1分组方法 采用随机对照研究方法。将符合上述标准的盆底失弛缓综合征患者60例，按随机数字表1：1：1随机分为a组20例、b组20例、c组20例。a组采用方法为：生物反馈联合针刺疗法；b组采用方法为：生物反馈联合针刺加六磨汤；c组采用方法为：单纯应用生物反馈疗法；
2.2治疗方法
2.2.1 a组采用方法为：生物反馈联合针刺疗法。
①生物反馈治疗主要采用生物反馈电刺激、生物反馈训练和Kegel模板训练3种治疗方案。操作方法：首先，通过和患者沟通，解除患者的疑虑 向患者介绍生物反馈疗法治疗本病的目的、操作方法和注意事项，嘱患者排空二便，平卧休息5分钟，放松身心。其次，打开治疗仪，令患者仰卧位、屈髋，分别将三个电极片贴在左侧或右侧髂前上棘、肚脐下5cm两侧腹直肌处，另一头与生物反馈仪器通道2相连接。嘱患者侧卧位，取出消毒后的探头，常规生理盐水冲洗探头，检查探头连接线是否完好，将其插入肛门至刚好没入肛直环，另一头和生物反馈仪通道1相连接。打开软件，选择“便秘-盆底失弛缓合并松弛型”。根据患者的耐受程度，调节电流刺激强度，通常刺激强度为5-20mA，刺激时间为20分钟。待电刺激结束，休息10分钟后行生物反馈疗法。生物反馈训练操作如下：选择（生物反馈）-盆底肌组织评估（初级），训练开始后，指导患者根据电脑屏幕上显示的曲线变化，正确地收缩和放松盆底肌。凯格尔（Kegel）训练一般在家进行，训练内容具体依照凯格尔训练模板表。疗程：前四次每日一次，从第五次开始隔日一次，每次治疗约60min。两周为一个疗程，共治疗1个疗程。
②针刺疗法：心理准备：在行针前，首先要和患者有良好的沟通，耐心介绍针刺法治疗本病的优势，消除病人的紧张、恐惧的心理，获得患者的信任，并交代针刺疗法的注意事项。穴位选取：主穴：天枢、中髎、下髎。配穴：神庭、百会、四神聪、内关、神门、三阴交、中脘。操作方法：天枢、中脘深刺2～2．5寸，得气后施平补平泻法；神庭、百会、四神聪平刺0.5寸；神门、内关直刺0.5寸，中髎、下髎、三阴交直刺1寸。疗程：每日一次，每次留针20分钟，一周5次，连续治疗2周，共治疗10次。
2.2.2 b组：采用方法为：生物反馈联合针刺加六磨汤；
①生物反馈联合针刺疗法、疗程同上。
②六磨汤：沉香6g、木香6g、槟榔6g、乌药5g 枳实6g、大黄9g（2）疗程：口服六磨汤，200ml／剂，每日一剂，分两次服用，早饭前30分钟一次，晚饭后30分钟一次，2周为一个疗程，共治疗一个疗程。
2.2.3 c组：采用单纯生物反馈；疗法及疗程同上。
3 观测指标 临床症状、排便情况、不良反应
4 疗效判定 连续治疗2个疗程（14d）。
4.1 判定疗效：参照1994年国家中医药管理局发布的«中华人民共和国中医药行业标准»[4]（1）痊愈：患者临床症状基本消失，治疗后积分值较治疗前减少3/4以上；（2）显效：便秘有明显的改善，基本停用辅助排便，治疗后积分值较治疗前减少1/2-3/4之间（不包括3/4）；（3）有效：便秘有改善，辅助排便次数减少，治疗后积分值较治疗前减少1/4-1/2 之 间（不包括1/2）；（4）无效：经常辅助排便，治疗后分值较治疗前减少不足1/4；
4.2 治疗前后便秘的主要临床评分：便质：正常或病前水平（0分），先干后软（1分），干结成块似腊肠状/胶糊状样便（2分），干结如羊屎状或大便带血/稀水样便（3分）；便意感：较频繁难控制（3分），频繁但可控制（2分），有可以忍受（1分），没有（0分）；排便频率（指自行排便）：1-2日排便一次或1-2次排便/日（0分），3-4日排便一次或3次排便/日（1分），5-6日排便一次或4-5次排便/日（2 分），6日以上排便一次或>6次排便/日（（3分）；每次排便时间：□1-5min（0分）□5-15min（1分），16-30min（2分），30min以上（3分）；排便费力程度：□自然轻松排便，稍微用力（0分），用力方能排便（1分），努挣方能排便（2分），排便费力，不借助手法、药物或灌肠，无法自行排便（3分）
5 结果
5.1 基线资料 纳入样本60例均为2012年5月-2014年5月在辽宁省肛肠医院确诊为盆底失弛缓综合征型便秘患者，两组人口学资料及临床特征具有均衡（P>0.05），见表1。
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6 讨论
生物反馈的治疗机制复杂，它不仅可以通过松弛痉挛的盆底肌张力，将盆底肌松弛和大便推进协调起来，利于排便。而且生物反馈能提高大脑神经支配的肠道活动。研究认为焦虑可增加盆底肌肉群的紧张度，导致排便时肛管直肠矛盾运动。生物反馈可通过调整中枢植物神经通路，改善患者的肠道功能和心理状态，使下丘脑和大脑皮层局部神经和体液发生变化，调整神经反射，纠正异常的生理活动，逐渐形成新的反馈通路。
课题组在研究中结合中医特色疗法，主要针刺天枢、中髎、下髎穴配合百会、四神聪等穴，百会与四神聪归属于奇穴，脑为髓海，百会为其上输穴，与督脉和足太阳等相关，有通脑开窍之效，与其它主穴共达调和阴阳、协调脏腑、通脑活络的作用。而中髎与下髎分布于骶部膀光经上，对应骶骨两侧骶骨裂孔，骶神经根即从此穿出，而排便的低级中枢就位于此处，针刺此二穴可刺激骶神经，调节排便反射。近取八髎以调节肾与膀肤的开合功能，促进便秘患者的排便，恢复自身功能。实现了从高级中枢到低级排便中枢治疗出口梗阻型便秘。结合盆底失弛缓综合征症状多与精神因素有关，多由肝失调达所致，中医辨证上多辨为便秘之气秘。口服六磨汤由«济生方»的四磨汤去人参加大黄、枳实、木香而成。乌药、沉香、槟榔三者共同行气解郁，下气降逆，枳实、木香增加行气之力，大黄加大排泄之力。六者共奏顺气导滞之功。
综上所述生物反馈联合针刺加六磨汤治疗盆底失弛缓综合征型便秘优于生物反馈联合针刺疗法优于单纯采用生物反馈疗法，值得临床借鉴。
参考文献：
[1]林征.功能性便秘与精神心理因素的研究进展[J].胃肠病学2008（2）
[2]丁义江等.中医挂线疗法治疗盆底失弛缓综合征所致便秘的临床研究[A].中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会.大肠肛门病论文汇编[C].2001：5.
[3]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M].南京：南京大学出版社，1994：11
[4]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组会议．中国慢性便秘诊治指南[J]，2005，8（2）：119.121．
作者简介：于永铎教授，男，43岁，主任医师、博士生导师。
论文作者:于永铎1,尹玲慧2,姚秋园1,宋天宇1,叶艳1,赵
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/9
标签：弛缓论文; 反馈论文; 生物论文; 针刺论文; 综合征论文; 患者论文; 疗法论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;