孙德斌 隋成福 魏征 崔巍 （沈阳市胸科医院 110042)
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）40-0242-02
近年来，我院收治了2例采取试管婴儿受孕的孕妇在妊娠期间合并急性粟粒性结核的患者。现将其分别报告如下：
患者XXX,女性，29岁，于2006年入院。当时该患者妊娠10周，出现高热，在综合医院考虑诊断为“急性粟粒性肺结核”，终止妊娠后转入我院治疗。抗结核治疗初始方案为HRZE，因合并细菌感染很快出现2型呼吸衰竭，而采取机械通气治疗。一周后脱机，继续抗结核治疗，9个月时，因肝功能损害而停止治疗。该患者恢复较快，预后很好。在一年后再次经试管婴儿受孕，并顺利产下两个健康男孩儿，现已3岁余，各项指标发育良好。
入院后在经气管插管机械通气治疗下摄胸片显示的肺内改变
患者XX，女性，32岁，于2012年入院。当时患者妊娠28周，出现高热，神志改变，在综合医院考虑诊断为“急性粟粒性结核，结核性脑膜炎？”而转入我院治疗。经腰椎穿刺脑脊液化验及头部核磁共振成像诊断为结核性脑炎脑膜炎。予HRZMfx及糖皮质激素治疗。病情曾一度好转，后家属因经济原因放弃治疗离院死亡。
头部增强的MRI显示，脑实质内，包括脑干部和延髓，可见多发环形强化病灶
诊治分析和体会及疑问
1. 这两例病人均合并急性粟粒结核，进展迅速，病情危重。原因考虑分析如下：
1）妊娠期的妇女内分泌及免疫功能都有一定改变，抵抗力下降，易患肺结核，孕妇肺结核发病率是普通人群的5倍。机理如下：孕产期由于自主神经调节失调，体内内分泌及代谢紊乱，机体免疫力降低；孕激素水平升高和膈肌抬高的物理因素致肺呈充血状态；甲状腺功能亢进，代谢增加，能耗增加；血液中甘油三酯，胆固醇增加，有利于结核菌生长。另外，妊娠期肾上腺皮质激素分泌显著增多，从妊娠12周即高于未孕者，以后进行性升高，此期间毛细血管通透性增加，尤其是T淋巴细胞功能减低，使机体内结核分枝杆菌易于由淋巴系统扩散至血液循环，而引起结核播散。这可能就是这两个病例严重程度及愈后不同的理论基础。
2）我国优生优育的理念深入人心，孕妇在孕期很少因发热等症状及时就医，恐惧服药，怕对胎儿造成不好影响。这造成疾病诊断不及时，治疗不及时，而产生严重后果，影响预后。该两例病例均存在上述问题。追问病史，均有咳嗽等早期症状15天以上，而未及时就诊。
3）试管婴儿受孕后，应用孕激素黄体酮。它对人体的生理作用具体影响有哪些，是否与患者产生如此危重的结核有某种必然联系？有待进一步研究。
2.不孕症的原因有2/3在于女方，输卵管阻塞是主要原因之一。输卵管炎根据发病诱因不同分为急慢性输卵管炎。生殖器结核是引起慢性输卵管炎的病因之一。生殖器结核是由结核杆菌引起的女性生殖器炎症生殖器结核又称结核性盆腔炎生殖器结核是全身结核的一个表现常继发于身体其他部位结核如肺结核肠结核腹膜结核肠系膜淋巴结的结核病灶也可继发于淋巴结核骨结核或泌尿系统结核约％的肺结核患者伴有生殖器结核这两例病例不排除有此原因所致不孕。在机体免疫力低下时，结核继发感染。这是否提示，不孕症患者的结核排查非常重要？
3.终止妊娠的问题。一般主张出现严重的结核病，在妊娠3个月内终止妊娠，以保证母体治疗效果。若妊娠时间已超出3个月者，应选择适当的抗结核药物治疗，并维持妊娠。第一例病例获得良好的治疗效果，与其可以及时终止妊娠得到有效治疗，可能有很大关系。
论文作者:孙德斌,隋成福,魏征,崔巍
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-29
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