湖南省人民医院儿五科 湖南长沙 410005
摘要：总结了1例乳糜腹患儿的治疗与询证护理体会。利用科学有依据的现代护理不仅减少了患儿的痛苦，增加了家属的满意度，同时增强了护理工作的科学性。护理要点包括：对患儿皮肤的精心护理、合理的营养支持和正确的喂养、加强腹胀的管理和对家属的健康教育等。经过有效治疗和护理，45d后顺利出院。
关键词：乳糜腹；询证；护理
循证护理（Evigence-based nursing EBN）是受循证医学的影响而产生的护理观念，其核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的有据可循的现代护理发展。它是一种观念，如同整体护理一样，已经成为国际护理的发展趋势。[1]乳糜腹是由胸导管、腹腔淋巴管及其分支的损伤、破裂或阻塞所致的淋巴液溢入腹腔而形成。病因常见于先天性淋巴系统发育不良或异常、外伤、外科手术、肿瘤、炎症或丝虫病引起的阻塞，以及肝硬化引起的门脉高压等，此病少见，每5-10万人当中仅1人发病。由于淋巴管系结构纤细，乳糜腹形成的机制复杂，瘘口定位困难，使得乳糜腹的诊断治疗十分棘手。[2]我科于2014年12月成功确诊一例乳糜腹患儿，我们利用询证护理的方法对患儿进行了精心的护理。现将护理体会概括如下：
1.临床资料
患儿，女，3岁2月，因“生长发育迟缓2年余，腹胀1年余，加重2周，四肢冰凉1周”抱送入院。入院时神志清楚，精神差，体查：T 37.3℃，P 123次/分，RR 35次/分，BP 86/51mmHg，Wt11kg，生长发育较同龄人落后，尚不能独走，仅能单字发声。恶病质面容，皮肤弹性差，皮下脂肪菲薄，无皮疹、皮下结节、头围47cm，脸颊凹陷，下巴尖，前囟未闭、0.5cm×0.5cm，平坦，张力不高，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，律齐，无杂音。肠鸣音正常，4次/分。既往有牛奶、大豆、蛋清、蛋黄过敏史。其父为油漆工，其母有抑郁症病史，孕前期有服用抗精神药物治疗。辅查：脑脊液：常规示细胞总数90x10^6/L，白细胞70x10^6/L，多核细胞0.25；生化：蛋白0.50g/L，糖1.60mmol/L，骨穿、皮肤活检、CMV-DNA、结核检测、肝纤四项、细胞免疫、输血前四项检查正常。电解质：Na+119mmol/L K+2.9mmol/L Ca++1.68mmol/L 血常规：WBC 4.69×109/L，N 91.4%，PLT 93×109/L C反应蛋白：10.84mg/l肝功能：ALT 92 U/I，AST 103U/L，ALB 17g/L 腹部彩超：肝光点稍增粗，腹腔内多个低回声结节，考虑淋巴结，腹腔大量积液（较深处112mm）腹部+胸部CT平扫及增强：腹腔大量腹水，腹部皮下未见明显软组织灶，右肝前段低密度灶，性质待定，右侧少量胸腔积液。患儿入于入院第七天予以腹腔穿刺，穿出乳白色腹水，显示为乳糜液。根据乳糜液结果回报：腹水乳糜试验阳性；腹水常规：乳白色，混浊，无凝块，粘蛋白定性试验阴性，白细胞计数15.00×10^6/L，红细胞计数50.00×10^6/L；腹水血脂检查：总胆固醇0.61mmol/L，甘油三脂5.78mmol/L（血液甘油三脂2.20mmol/L）。腹水中甘油三酯是血浆中甘油三酯的2.6倍，确诊为乳糜腹。
2.护理
2.1皮肤护理：
大量腹水压迫以及皮下脂肪极度减少，导致患儿皮肤比较薄，容易出现压疮，因此，皮肤护理显得特别重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆保持皮肤清洁、干燥，及时予以翻身并按摩骨突部，每1小时至少按摩1次，保证被服清洁、柔软、舒适，无渣屑等刺激。由于患儿极度消瘦，抵抗力低，易发生感染，我们将患儿安置在单间，并限制探陪人员，定时使用空气消毒机消毒，严格规范医务人员的无菌操作及手卫生，床头备快速手消毒液，修剪患儿指甲，避免搔伤抓破皮肤。患儿入院时有臀红，压疮评估为难免压疮。予以水胶体敷料贴骨突处，水胶体敷料对皮肤粘膜无刺激，治疗压疮效果确切，疗程短，换药简便、省时、省力、使用方便[3]，然而三天后水胶体处出现红疹、脓疱，考虑患儿对水胶体敷料过敏，于是予以三步法处理，即先用温开水洗净患处，再用1：50的络合碘湿抹，等待干后涂上湿润烧伤膏，5天后红疹脓疱消退，皮肤完整性恢复良好。2.14患儿1月23日行淋巴管造影后亚甲蓝外渗，予以50%硫酸镁纱布患处全方位包裹湿敷[4]，48小时后恢复正常。
2.2 营养支持
2.2.1 合理喂养 定期监测患儿体重、腹围、臂围等指标，遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙等结果，记录24小时出入水量，评估患儿的营养情况，以调节营养供给。并根据患儿食物过敏史等特殊情况，选择乳蛋白深度水解婴儿配方奶纽肽特，这种牛奶不仅去除了牛奶、蛋清等过敏物质，所含高热卡也能够满足患儿高消耗的需求。
2.2.2 肠外营养支持 由于患儿的腹胀情况与进食量有密切的关系，进食越多，腹胀越明显，在予以纽肽特少食多餐的同时，予以静脉营养液以及白蛋白的同时补充。为了保护周围静脉，保证营养液及白蛋白的长期顺利输入，予以PICC置管，置管后我们严格皮肤消毒和无菌操作，每周更换贴膜，每班观察和交接穿刺点有无红肿，导管位置，固定及通畅情况；为防止导管堵塞，每8小时予以盐水冲管一次[5]。
2.3 腹胀的护理
患儿入院时腹部膨隆，腹围60cm，质硬，有腹壁静脉显露，液波震颤阳性，移动性浊音阳性。1月8日予以第二次腹腔穿刺，穿出250毫升乳白色乳糜液。为了减少淋巴液的持续渗漏，防止腹部继续增大，予以腹带加压包扎，每2小时松绑一次，以皮肤无压痕、褶皱为原则。
2.4健康教育
2.4.1 心理护理 由于患儿患病时间长，难以根治，花费高，家属难免出现不耐烦的心情。作为医护人员要充分理解家属的情绪，主动的给家属讲解该病的基本情况，以消除家属由于不了解疾病而产生的紧张和恐惧的情绪；同时组织捐款和各种爱心活动，以缓解由于长期住院经济负担重而导致的焦虑心情[6]。护士也应该及时的提供护理计划和变化信息，取得家属的理解和配合。
2.4.2 康复训练计划 由于患儿患病时间长，长期卧床，生长发育迟缓。我们主要从四个方面指导和协助患儿进行康复训练。⑴语言沟通训练：①每项操作都向患儿解释，取得最大限度的合作；②有目的地和患儿说话；③从发单音、数数开始教会患儿发音；④让患儿听以前喜爱的音乐、歌曲、认知亲友、熟悉的人和物。⑵记忆力训练：①教会患儿认知亲友，认记周围环境、物品；②鼓励患儿表达自己的喜、怒、哀、乐。⑶肌肉活动训练：①不能活动肢体被动运动，每天3次，每次30分钟；②肢体按摩，每2小时1次。⑷平衡功能训练：①病情允许时扶助患儿半坐→坐位→下地站立→行走；②协助患儿移动下肢。
总结
乳糜腹发病率较低，比较罕见，目前尚没有统一的治疗方案，我科每个步骤都以科学依据为指导，根据疾病的发展和变化进行针对性护理，根据患儿以及家属的接受能力进行教育和指导，取得了明显的效果。循证护理对于促进患儿的康复、缩短住院时间具有明显的积极意义，值得临床推广。
参考文献：
[1]何巧英.循证护理在PICC置管护理中的体会[J].中国美容医学，2012，21（18）
[2]沈文彬，孙宇光，夏松等.乳糜腹的诊断与治疗[J].中华外科杂志，2005，43（1）
[3]罗媛玲.康惠尔水胶体敷料治疗压疮的效果观察[J].现代护理，2007，13（17）
[4]郑丽华.亚甲蓝注射液静脉外渗1例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（10）
[5]楼晓芳，马美芳，施小定等.PICC在极低出生体重儿应用中的常见问题及护理[J].中华护理杂志，2004，39（2）
[6]王丽佳.医院儿科病区家长的心理护理[J].健康必读（中旬刊），2012，11（10）
论文作者:彭瑛
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/24
标签：患儿论文; 乳糜论文; 腹水论文; 腹腔论文; 皮肤论文; 家属论文; 胶体论文; 《健康世界》2015年27期供稿论文;