医疗保险制度改革中的“两江”模式，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,制度改革论文,两江论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、我国医疗保险制度的改革背景
20世纪80年代末期，我国一些城市先后开始在较大的范围内，对公费医疗制度和劳保医疗制度进行了多种形式的改革，特别是一些城市实行了企业职工大病医疗费用社会统筹。这些改革初步缓解了部分企业难以承担职工患大病所需医疗费的矛盾。但是，企业大病医疗费用社会统筹并不能从根本上割除原有医疗制度的种种根本性缺陷，没有在机制和体制上实行变革。其制度缺陷也越来越突出，主要表现是：（1 ）缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，职工的医疗费用没有稳定的来源。（2）企业难以转换经营机制。 目前的劳保医疗制度基本上是企业保险，管理和服务的社会化程度低，尽管试行了大病统筹，但仍然没有很好地解决劳保医疗制度下存在的企业办社会的问题，企业的社会负担依然很重，难以轻装上阵走向市场，对建立现代企业制度起到制约作用。同时，也不利于企业购并和国有企业战略性重组的实施。（3 ）社会化程度低，职工的基本医疗难以保障。未列入大病医疗费用统筹的基本医疗仍分散于企业，由企业管理，这部分人数量多、费用大，得不到社会的横向调剂，尤其是一些经济效益差的企业，长期拖欠职工的医药费， 职工患病后得不到及时的治疗。（4）目前的社会保障制度覆盖面窄，阻碍劳动力市场的形成和发展。公费、劳保医疗制度仅限于机关事业单位和国有企业、部分集体企业职工。据统计，目前我国公费医疗、劳保医疗的覆盖面仅为全国人口的10%。有相当一部分在城镇集体企业、外商投资企业及私营企业中就业的职工享受不到医疗保障。因此，劳动力的流动、人才的流动也受到阻碍。（5 ）非工资收入者还没有纳入医疗保险的范围。首先是农村的广大农民。面对每年以30%～40%的幅度增长的医疗费用，广大农村的农民、乡镇企业职工普遍感到难以承受，有病不治的现象日益增多，特别是在广大农村贫困的地区，农民得大病不治已不再是个别的现象。医疗费用过快增长的另一个负面影响是使广大农民的防病能力降低，农村发病率提高。从城镇来看，上述问题也同样存在。城镇居民当中的无职业、无收入者，个体工商户，下岗人员，以及从农村流入城市的大批农民工，同样面临着医疗费用大幅度上涨的困扰。（6）对医患双方缺乏有效的监督和制约机制，药品、药费的浪费现象很难得到有效控制。
我国现行职工公费医疗和劳保医疗制度，不仅无法适应建立社会主义市场经济体制的需要，而且，其自身也难以继续运转下去，必须从机制上对其进行彻底改造。建立起一种适合我国国情的、社会化保障程度比较高的、能较好地控制浪费、保证基本医疗的全新医疗保障制度，已是势在必行。
二、医疗保险制度改革中的“两江”模式
1993年召开的党的十四届三中全会，确定了我国养老保险和医疗保险制度改革，要坚持“统账结合”的原则。按照统一部署，劳动部发布了《关于职工医疗保险制度改革试点的意见》（1993年10月8 日）和《补充通知》（1993年12月3日）， 根据上述目标再选择一些改革试点城市。1994年4月， 国家体改委等四部委发布了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。11月，国务院批准江苏镇江市、江西九江市为“统账结合”的医疗保险改革试点城市。两个城市先后颁布实施了医疗制度的改革方案。由于这两个方案的基本精神是一致的，人们一般把它们合称为“两江”模式。
“两江”模式的主要内容包括：（1）实施范围。 实施范围为全体城镇职工，基本上覆盖了城镇劳动者，但不包括乡镇企业职工和城镇个体户。（2）医疗保险基金来源及设立办法。 医疗保险基金按上年工资总额的11%缴纳，经费来源于用人单位和职工个人，用人单位交职工工资总额的10%，个人交1%。 上述费用采取社会统筹和个人账户相结合的方式，分为两部分。个人账户比例在九江为6.5%（45岁以上）和5%（45岁以下），在镇江为7%（45岁以上）和5%（45岁以下）；其余为社会统筹基金。（3）医疗保险待遇。根据基本医疗费用、 特殊检查和非基本医疗费用、特殊病种等不同情况，分别对待。基本医疗费用先从个人医疗账户中自付，个人账户不足支付时，由个人支付，个人支付超过本人年工资5%以上的部分，主要由统筹基金负担，同时个人根据医疗费用多少负担一定比例。这是“三段通道式”的医疗保险模式。（4）医疗费用结算方式。职工到社会保险机构的定点医院就诊，属于个人账户内的医疗费支出以记账方式结算。账户以外的开支先由职工以现金结算，再按规定标准报销，住院费用以记账方式结算。属于个人自负的医疗费以现金结算。（5）医疗保险的管理。 “两江”都成立了医疗保险管理委员会负责政策制定，九江由市社会保险局负责企业职工的医疗保险，由机关事业单位医疗保险机构负责本系统职工的医疗保险。镇江统一由社会保险局管理。医疗保险机构提取医疗保险基金的2%作为管理费。
与传统医疗制度相比，“两江”模式是一个大胆的实验和探索。它初步建立了职工医疗保险“统账结合”的模式，扩大了医疗社会保险的实施范围，建立了稳定的费用筹措机制，均衡了企业负担，提高了医疗保险的社会化程度，并使医疗费用高速增长的势头得到了一定控制。主要的成效有：
1.新的医疗保险制度使职工的基本医疗得到保障，医疗费用支出过快增长的势头有所遏制，财政、单位、个人的经济负担有所减轻。据调查，实行医改后，九江市全市职工的两周患病就诊率达到75.4%，比实行医改前的1994年上升了5.75个百分点，由于经济困难原因需住院而未住院的职工比例，由1994年的26.5%下降到1995年的13.7%。医改前，因经济困难原因不看病的比例，工人占13.7%，教师占15.9%，医改后，这一比例分别下降到3.9%和1.6%。镇江市全市职工两周患病就诊率1994年为69.65%，1995年上升到75.4%，比医改前上升了7.5个百分点。这些都充分说明，医疗制度改革对保障广大职工的基本医疗起到了积极的作用。1995年，九江全市职工人均医疗费用为370.14元，比医改前的1994年减少66.74元，下降幅度达18.03%。1994年，九江市职工医疗费用支出总额为19818.79万元；医改后，1995年全市职工医疗费用支出总额为16791.22万元（其中包括职工个人自付的医疗费1215.70万元），比1994 年减少支出3027.57万元。另据卫生部门统计，1995年九江市药品消耗量比上年下降4.81%，从药品消耗结构来看，常规药品上升，贵重药品、进口药品下降。由于实行医改，医疗业务收入也有所下降，1995年镇江市的医疗收入为42170万元，比1994年增长16.12%，增长幅度比1994年的34.73%下降了18.61个百分点。同时，不必要的大型设备检查和治疗人次也明显减少。据镇江市统计，1995年全市CT检查总人次比1994年下降了8.1%。 职工对新的医疗保障制度达到了比较理想的满意程度。
2.初步形成了医、患、供三方面相互制约，保证职工基本医疗、减少浪费的新型医疗机制。实行新的医疗保障制度后，由于明确了职工基本医疗服务和基本用药目录及报销范围，使职工的基本医疗有章可循；对医院建立了以定额结算为核心的制约机制，规范了医疗行为，减少了不必要的用药和检查，在一定程度上杜绝了浪费；参保职工实行了个人医疗账户和按比例个人负担的制约办法，增强了费用意识、节约意识，自觉控制医疗费用。
3.医疗卫生资源的利用率有所提高。新的医疗保障制度一般都实行有选择的定点医疗，因而促进了医院之间的竞争，使医院的工作效率保持了稳中有升的良好势头。据统计，1995年镇江市各级各类医院共完成门诊、急诊478万人次，比1994年上升1.48%；出院病人14万人次， 与1994年基本持平；完成手术病人1.26万人次，比1994年增加8.9%。 出院病人平均住院天数下降1.5～2.5天，实际占用床日下降12.5%。实施定点医疗使病人的流向逐步趋于合理。大多数轻病人能够到指定的一、二级医疗机构就诊，重病人则流向三级医院。据镇江市调查，乡（镇）卫生院门、急诊工作量1995年比1994年增加15.7%，其中参保病人就医量比1994年公费、劳保病人比例增加8.91%，市直三所大医院病人就医比例，从改革前轻、中、重病人各占1／3，变化为改革后的重、中病人各占50%。各级医院的医疗卫生资源得到比较合理有效的利用。九江市在改革中先后有6所医院实行了合并， 对推动区域卫生规划起了积极的作用。
4.促进了医院内部管理改革，医疗服务行为得以规范。许多医院已开始从过去以扩大外延为主的发展思路转向以加强内涵建设为主，通过各种措施优化内部医疗资源配置，调整收入结构和服务结构。过去那种争编制、争床位和争相购买大型医疗设备的现象得到扭转。1995年，镇江市共清退临时工150多名，压缩床位180张，调整床位250张，有40 %的医院对内部病区进行了调整。不少医院还主动适应人们对医疗保健需求的变化，拓宽服务领域，增加服务项目，逐步从单纯的诊断治疗服务扩大到咨询、健康、康复三级预防服务。医疗保障制度改革的实施，为医院引入了竞争机制，促进了医疗服务行为的规范化。各医院为了取得患者的信任，提高医院的资金效益，都主动采取措施规范医疗行为。以物代药、搭车开药、不合理的大处方及乱收费、滥检查等情况的发生率明显减少。据镇江市对10所县级以上医院的调查和考评，患者对医务人员的服务态度和医疗质量的满意率分别达到98.5%和98.2%，均高于改革以前历次调查比例的9.5～10个百分点。
5.有助于深化企业改革，对建立现代企业制度起了积极的促进作用。医疗保障制度改革，为将来减轻企业办社会的负担打下了基础。医改后，已有不少企业医疗机构开始探索走向社会化的改革路子，以增强自身的生存和发展能力。患病职工也不再像过去那样，为了报销医药费整日困扰厂长、经理，而是主动到医保经办机构解决问题。医疗社会保险解除了政府、企业和职工在医疗保障方面的顾虑。为企业破产、兼并、合并等资产重组活动的开展及现代企业制度的建立，创造了有利的条件。
“两江”模式是我国政府主导推行的医疗保险改革方案。在“两江”试点的基础上，1996年4月， 国务院又将医疗保障制度改革试点扩大到全国各地的57个城市。在扩大医改试点中，多数城市采取了这种办法。比如1995年，青岛市政府颁布了《青岛职工医疗保险暂行办法》。其主要内容：一是医疗保险基金由个人账户金、单位调剂金和社会统筹金三部分组成，前两部分暂由企业管理，社会保险机构目前只管社会统筹金。二是职工和退休人员看病的医疗费先从个人账户中支付，超过部分直接在单位调剂金中支付（个人负担10%～20%）而不设置“自付段”，是三板块结构。三是对超过规定额的医疗费用以上部分，采取分档计算、累加支付的办法，按递减的比例从社会统筹基金中报销，剩余部分由单位调剂和个人负担。应当说，这种“三块结构”与“两江”的“两块结构”相比，不是模式的差别，只是具体管理和操作方式的不同。
三、“两江”改革中的困难与问题
1.医疗保险基金收缴困难。一方面是企业的经济效益普遍滑坡，停产半停产企业不断增多，不少企业资金紧张，缴不出费用；另一方面是少数经济效益好的大企业，随意性很大，特别是一些企业职工的年龄结构偏低，不存在大病或大病较少，感到吃亏，不愿意缴费。再者是征缴手段缺乏强制性，欠缴医疗统筹金的现象比较严重。这些都对医疗保险改革试点的正常运作产生了不利的影响。
2.大病统筹的保险概率低。目前实行的大病统筹保险，在解决企业医疗费用畸轻畸重和职工大病的基本医疗方面发挥了积极作用，但对患大病以外的职工医疗不能发挥作用，普及性不够。由于得大病的人毕竟是少数，因此有不少企业的大病统筹保险费回报率偏低。据有关部门对48家企业的调查，回报率在50%以上的企业有16家，占33.3%；回报率在50%以下的企业有23家，占47.9%；没有回报的企业有9家，占18.8%。其中，受益超过上缴费用的企业有3家，仅占6%。这种状况影响了企业参加大病统筹的积极性，同时也不利于将职工的医疗负担从企业转移到社会上来。
3.部门办医疗卫生机构，导致卫生资源配置的不合理，形成了部门所有、多头管理、条块分割的局面，难以对卫生资源的投入与利用实行统一的宏观调控。同时，也与医疗保障制度的改革不相适应。具体表现，一是现有的医疗服务体系与医改不相适应。医疗机构有卫生部门办的，有地方办的，有其他部门办的，还有企业办的。这些医疗机构的服务范围、服务水平参差不齐，但都想成为医疗服务的供方，因而增大了医疗制度改革的难度，同时也给参保职工在选择供方上增加了许多困难。二是企业对自办医疗机构的投入减少。多数企业自办医疗机构都是计划经济的产物，长期以来，企业都把它们作为一项职工福利事业来办，不考虑经济效益。实行医改后，企业交纳了医保基金，就不愿意或无力再向职工医院（所）投入，以致不少企业自办医疗机构面临难以继续运转的困境，客观上要求对企业自办医疗机构进行调整和改组，实行企业自办医疗机构的社会化。
4.医疗保险社会统筹基金是在现收现付的基础上建立起来的，没有历史的积累，覆盖面过窄，使统筹基金的横向调剂功能难以实现，特别是一些企业因暂时困难不能及时交纳社会统筹基金，职工的医疗保障就难以落实。从目前一些医改试点城市的情况来看，社会保险只限于缴费企业的职工，凡连续3个月缴不起费的企业，就被停止医疗保险， 职工也就享受不到医疗保险待遇。不少职工个人账户上的资金从没有用过或没有用完，也不能再用了。
5.医疗费用增长过快的现象依然存在。目前，一些城市中追求高新药品、进口药品和高收费检查的现象有所蔓延。变相地开“人情方、大处方”的情况依然存在，不必要的检查以及小病大养的现象还时有发生，医疗部门和药品生产销售单位的改革还相对滞后，需要在改革中进一步加以解决。有些医疗机构只顾眼前利益，不顾长远利益，只顾自身利益，忽视全局利益，想从医疗保险中捞一把，将各种费用往患者身上加，更加剧了医疗费用的大幅度增长。
6.企业的实际负担较重。我国社会保险基金的筹集，实行的是国家、企业和个人分担的原则，但从目前实行的几种社会保险来看，国家除对保险费实行税前列支免予税收外，几乎没有投入。社会保险基金基本上是由企业和个人承担的。其中由企业承担的部分达90%以上。不少企业感到社会保险统筹加重了企业的负担，有的甚至感到难以承受。其主要原因在于：一是有相当一部分企业的经济效益不好，甚至亏损，有的企业连职工工资也发不出来，根本就没钱交纳医疗保险费用。二是企业的各种费用繁多。目前，企业所需交纳的各种费用看似不多，但相加起来，数额就十分可观。除医疗保险费用外，企业还需交纳职工养老保险、失业救济保险，以及教育附加费，住房基金等等，这些费用已达职工工资总额的40%～50%。此外，还有即将出台的工伤保险、女工生育保险等。各种费用的出台，加大了企业的成本，减少了利润，影响了企业的资金周转和扩大再生产，使企业普遍感到不堪重负，对企业的长远发展产生了十分不利的影响。因此，从长远来看，为了企业的发展，有必要通过医疗保险以外的其他形式，对医疗保险进行补充，以减轻企业的实际负担。
7.医疗卫生资源配置不合理。一是城镇医疗卫生资源大多过剩，而广大农村的医疗卫生资源则普遍处于严重短缺状态。与此相应，一方面，导致了农村患者就医的困难，一般方圆几十里只有一家卫生所或小医院；另一方面，也给广大农村人口参加社会保险造成了严重的困难。二是医疗机构的效率低，经济效益差。据我们调查的中等城市，每名医生所分管的病床数还不到3张，每张病床的平均年业务收入只有2万多元，每名医生每天承担的门诊还不到3人次。三是防治比例失调， 医疗机构占卫生事业费的2／3，而预防机构仅占大约1／7。
8.如何进行农村医疗保险是日益迫切地需要解决的大问题。我国农村有9亿多人口，其中老年人口所占的比重较大， 而且有不断上升的趋势。这种情况，一方面将建立农村养老保障体系的问题提上议事日程；另一方面，老年人口的增多，也必然对农村医疗提出更多的需求。特别是随着农村生活的社会化、市场化，农民对医疗保障的要求也日益迫切，人均就医的次数明显增加。这就对建立农村医疗保障体系提出了迫切的要求。但从我国目前的经济状况来看，在一个较长的时期内建立全国统一的农村医疗社会保障体系还是不现实的。为了解决我国农村广大农民的医疗保险问题，建立医疗保障互助组织是十分必要的。
9.就诊十分不便。一些试点城市的职工反映，医改之后，结算手续繁杂，每次到医院看病都要排五六个队，浪费了不少时间，而且看一次病最多只能拿三四十元的药，如果所需的药超过了规定的限额，还要第二天再排队看一次病。如果是一般的头痛脑热或拿支眼药水等，到医疗看病就很不值得，所以许多职工宁愿自己到药房买药，这样还可以节省3元钱的挂号费。
四、关于“两江”模式的思考
“两江”模式的核心是“统账结合”。尽管人们对“统账结合”模式有不同意见，但我们认为，它是基于中国国情的现实选择。问题是如何实现社会共济账户与个人账户的有机结合。一般说来，主要有三种结合方式：一种方式是按发生医疗费用的数额划分支付范围，个人账户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用。这种方式在制定两个账户的支付标准时比较容易，但往往以事后结果作为核算依据，不利于促使患者节约个人账户与共济账户的基金，而且对医院的约束也比较弱。第二种方式是按门诊和住院划分支付范围，个人账户支付门诊（或一定数额以下的门诊）医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用。这种划分方法简便易行，但是对小病大治、门诊转为住院的约束作用比较小，同时无法控制门诊与住院之间的费用通道和高额医疗费用的发生。不如第一种方式那样，可以清楚地制定各自的支付标准。第三种方式是按病种划分个人账户与统筹基金的支付范围。这种方式难度较大，需要制定一个比较规范的病种目录、用药目录、治疗手段目录，而且还要根据实际情况变化不断加以调整。但是，这种方式比较科学，两个账户之间的支付方式没有通道，便于分清两个账户各自的责任，有利于控制和节约医疗费用。这也是国际上尤其是商业医疗保险比较流行的做法之一。这种方式的难点是如何确定比较合理的“目录”与诊费标准，如何在医疗技术不断进步的情况下，控制和约束“目录”范围之内的医疗费用。
“两江”模式基本上按第一种结合方式，即以医疗费用金额大小把两个账户连通起来，组成“三段通道”式。实践证明，这不是一种好的结合方式。“两江”试点中出现的许多问题，与这种制度设计有密切关系。从理论上看，医疗保险是风险比较大、管理十分复杂的险种，避免过度风险的办法主要是靠“大数”法则和对风险的精算。社会保险是大数保险没有问题。存在的主要问题是难以精确地测算风险，因为它往往把各种因素导致的医疗费用上涨风险都承担下来。而在商业医疗保险中必须实行精算法则，否则将难以为继。商业医疗保险精算的主要办法，是科学测算某些病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，作为投保者最基本的成本和给付补偿的依据。我们认为，应当采取第三种划分方式，即主要以病种和治疗手段为依据，确定两个账户各自的支付范围。因此，必须借鉴商业医疗保险的精算办法，首先确定职工基本医疗所包括的病种类型。
同时，“两江”模式尤其是九江方案，也存在少数人医疗消费过度，影响医疗保险基金的稳定，社会统筹基金挪用个人账户，约束监督机制不完善，企业不景气，保险基金筹集困难等问题。这些问题说明，职工医疗保险制度改革应当切实针对“基本医疗”需求，而不是所有医疗需求。任何社会也难以把所有医疗需求全“包”下来。对那些特定人群，补偿措施不到位，是出现资金亏空的重要原因。这是应当引起注意的大问题。否则，挪用个人账户资金弥补社会统筹基金不足的状况，在所难免。
“两江”试点还提出了医疗卫生体制配套改革的必要性和迫切性。传统医疗卫生体制的弊端，是导致医疗费用迅猛上涨的主要原因之一。因此，在建立职工基本医疗保险制度的过程中，必须使医疗机构的改革同步进行。同样，针对一些特定人群的特殊医疗需求，建立多层次医疗保障体系，成为推进医疗保险制度改革的重要配套措施。
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