杨月莲
贺州市人民医院 广西 贺州 ５４２８９９ 项目基金:贺科转１３０４０１８
【摘要】 目的 观察现实条件下口服降糖药血糖控制不佳T２DM 患者联合基础胰岛素治疗的有疗效性及安全性.方法 选择口服降糖药血糖控制不佳T２DM 患者１００例,睡前加用基础胰岛素,观察治疗前后血糖达标率、HbA１c降幅、BMI变化及低血糖发生率.结果 联合基础胰岛素治疗２４周HbA１c降低２．７８±２．７６％(P＜０．０５),HbA１c≤７．０％比例３８％,低血糖发生率８％,治疗过程无严重低血糖事件发生,BMI在治疗前后无明显变化(P＞０．０５),胰岛素使用剂量０．２０±０．０２U/kg.结论 规律口服２种或２种以上降糖药血糖控制欠佳T２MD患者,联合基础胰岛素治疗,安全有效,患者依从性好. 【关键词】 T２DM 基础胰岛素HbA１c 【中图分类号】R５８７．１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１０５０－０１
最新调查资料显示,T２DM 患病率高达１１．６％.但目前我国T２DM 患者患病率高、知晓率低、控制率低,血糖达标率仅为１/３[１],导致慢性并发症严重,给家庭和社会造成严重负担.原因之一是口服降糖药失效后患者不能及时启动胰岛素治疗.２０１３年T２DM 防治指南提出:若２种口服药治疗未达标可加用基础胰岛素.现将我院１００例口服降糖药失效T２DM 患者联合基础胰岛素治疗的临床观察结果报告如下. １ 临床资料与方法
１．１ 临床资料 选择２０１３年５月至２０１４年１２月我院就诊口服降糖药失效T２DM 患者１００例.诊断符合１９９９年WHO糖尿病诊断标准,所有患者规律口服２种或２种以上口服降糖药治疗３个月以上.除外服用可能影响血糖控制的药物(如糖皮质激素、非选择性β受体阻滞剂和减肥药等)及严重心、肝、肾功能不全、恶性肿瘤、甲亢或甲减、重症感染和糖尿病酮症酸中毒;自愿接受胰岛素治疗.所有患者HbA１c大于７．０％,男３８例,女６２例,年龄４２~７１yr(５８±８yr),病程０．５~１８yr(６．４±５．０yr).BMI２３．３２±２．８５kg/m２. １．２ 方法 所有患者给以健康宣教,治疗前后测FBS、HbA１c、肝肾功能、测体重.保留治疗前所用口服降糖药.每晚９－１１点皮下注射中效胰岛素(NPH), 起始剂量０．２U/kg;据血糖调整胰岛素剂量,FBS大于７．０mmol/L,增加胰岛素２U,每月调整一次,共治疗２４周.治疗过程记录低血糖事件(血糖低于３．９mmol/L,伴或不伴低血糖症状为轻度低血糖;需第三方协助为严重低血糖). １．３ 统计学处理 采用SPSS１３．０统计软件进行统计分析.计量资料以均数± 标准差(x－ ±s)表示.治疗前后用配对T检验进行比较.以P＜０．０５表示差异有统计学意义. ２ 结果联合NHP治疗２４周,FBS降５．４６±５．４１mmol/L(P＜０．０５),HbA１c降２．７８±２．７６％(P＜０．０５),３８例HbA１c≤７．０％,达标率为３８％.BMI治疗前后无显著变化(P＞０．０５).８例夜间出汗及饥饿感,进食后缓解,未测血糖,低血糖发生率８％,无严重低血糖事件发生.见表１. 表１ 治疗前后各项指标对比
３ 讨论胰岛素分泌受损和胰岛素抵抗是T２DM 发生发展的病理生理基础.研究表明,T２DM 患者在诊断之初胰岛功能已降至正常人的５０％,且以大约每年４％速度衰减,直至完全衰竭;胰岛细胞功能进行性减退是糖尿病起病的中心环节,也是疾病进展的最主要驱动力.进一步的研究显示,在亚裔人群胰岛素分泌缺陷对２型糖尿病发生发展的“贡献”大于胰岛素抵抗[２].随病程延长及病变进展,控制血糖力度也需逐渐增加,临床上常需要多种药物联合方可使血糖控制达标.
在对我国城市地区口服降糖药治疗T２DM 患者血糖控制达标现状调查显示,单药、双药、３种和４种及以上口服降糖药治疗患者,达标率分别为４０．６％、３３．７％、２７．０％和２４．５％,提示随着病程进展,增加口服降糖药种类,也不能提高血糖达标率[３].２０１３年版?中国２型糖尿病防治指南?提出,在生活方式干预基础上,若２ 种口服药物治疗HbA１c仍大于７％,应尽早予以基础胰岛素治疗.
FBS和PBG共同构成全天血糖谱.FBS升高源于基础胰岛素不足,PBG在空腹高血糖基础上也变得增高.HbA１c大于８％时FBS对HbA１c贡献率大于PBG,此时有效控制FBS有助HbA１c达标.基础胰岛素可抑制肝糖原输出,抑制糖原及脂肪分解,从而有效降低FBS,使PBG绝对值随FBS下降而下降.故降低FBS有助改善全天血糖谱.基础胰岛素包括NPH 及长效胰岛素类似物.长效胰岛素类似物作用时间长,无明显峰值,吸收变异度小,但费用高.NPH 为最早用于临床的基础胰岛素,作用时间短,价格便宜,但有峰值效应,吸收不稳定, 存在个体差异.随着T２DM 患病率的持续上升,由此带来的经济负担也日益加重.故临床中医生和患者不仅关注其有效性和安全性,还关注其经济性.相比较加STZ类药,睡前予NPH 联合二甲双胍和(或)磺脲类促泌剂更为经济实惠.
尤其在基层经济相对落后地区可能更易为病人长久接受.从本研究可看到,口服降糖药血糖控制不佳T２DM 患者,每晚睡前予以适量NPH 可有效降低FBS 及HbA１c,分别达５．４６±５．４１mmol/L、２．７８±２．７６％(P＜０．０５);３８例HbA１c≤７．０％,达标率３８％. 使用胰岛素的障碍包括低血糖和体重增加.本研究显示,口服降糖药联合睡前NPH 治疗,低血糖发生率为８％,均可通过进食自行缓解,无严重低血糖发生.经治疗２４周体重无明显增加(P＞０．０５).因处基层地区,经济相对落后且人们健康意识较为薄弱,本组绝大多数观察对象来自农村,多数没有微量血糖仪, 每个月取药１次,因而无法及时调整胰岛素剂量.胰岛素剂量相对低可能亦为低血糖发生率低及体重增加不明显的原因之一. 注射频率和复杂性也是患者接受胰岛素治疗的重要考虑因素.基础胰岛素每日一次,可达到良好血糖控制,低血糖和体重增加风险低,可为患者良好接受. 综上,我们认为T２DM 患者在规律服用２种口服降糖药HbA１c不达标时,即可联合基础胰岛素治疗,每日注射一次,患者更容易接受,依从性好,可更好兼顾疗效和安全性.
参考文献[１] 北京糖尿病防治协会．２型糖尿病患者自我管理．人民卫生出版社．２０１５,第一版:５． [２] HongJ,GuWQ,ZhangYF,etal．Theinterplayofinsulinresistanceandbeta－celldysfunctioninvolvesthedevelopmentoftype２diabetesin Chinese[ obeses．Endocrine．２００７;３１(２):９３－９９． ３] 陆菊明,纪立农,郭晓惠,等．中国城市地区口服降糖药物治疗的２型糖尿病患者血糖控制达标现状．中华糖尿病杂志．２０１２,４:４０２－４０６．
论文作者:杨月莲
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/10
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