壮新军 束永新
（丹阳市中医院脑病科 江苏 丹阳 212300）
【摘要】 目的：观察脑梗死的中医临床路径临床疗效。方法：将60例急性脑梗死病人随机分为传统组和路径组，传统组给予常规抗血小板聚集，控制血压，血糖，脑保护等对症治疗，路径组在此基础上给予中医辨证论治后予中药汤剂口服，针灸，穴位敷贴等治疗，观察治疗前后NIHHS评分及中风病症状分级量化表评分。结果：路径组治疗效果明显优于传统组，两组相比具有统计学意义。 结论：进入中医临床路径的脑梗死病人通过增加中医特色疗法，中药汤剂口服、针灸、穴位敷贴等，综合干预，可有效提高临床疗效，取得更好的临床疗效。
【关键词】 脑梗死；中医临床路径；疗效判断
【中图分类号】R242 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）18-0308-02
临床路径是由医院内不同专家,根据某种疾病或某种手术的临床干预需求,制定的一种大家认可的治疗模式，临床路径在国外医院管理中对医疗费用和住院时间的控制中起着非常重要的作用。[1]本院从2012年开始实施符合条件的急性脑梗死病人进入中医临床路径。本文共总结了2009年6月至2014年12月在丹阳市中医院脑病科接受治疗的急性脑梗死患者作为研究对象,符合纳入标准的共有60例,随机分为传统组与路径组,传统组男性16例，女性14例，年龄在46～85之间，路径组男性15例，女性15例，年龄在47～84之间，两组患者在年龄，性别等一般资料无比较差异。在实施脑梗死中医临床路径后,对其进行评价,现报告如下。
1.临床资料
1.1 适用对象
中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）。第一诊断必须符合中风病（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：I63）的患者。病期属于急性期。发病7天以内，住院时间在14天左右。 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。患者适合并接受中医治疗。
1.2 诊断依据
中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
1.3 病类诊断
中经络：中风病无意识障碍者。中脏腑：中风病有意识障碍者。
1.4 证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案。中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：痰蒙清窍证 痰热内闭证 元气败脱证 风火上扰证 风痰阻络证 痰热腑实证 阴虚风动证 气虚血瘀证
2.治疗方法
两组患者给予抗血小板聚集、控制血压，血糖，脑保护、防治并发症等治疗。路径组按照国家中医药管理局医政司2011年颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）》中风的临床路径治疗[2]，在对照组基础上根据不同证候予口服中药。同时给予中医特色疗法：药物敷贴疗法和针灸治疗。药物敷贴材料选用上海天意医疗器械有限公司生产的远红外穴位敷贴。针灸治疗由针灸科医师治疗，选穴：肩髃，曲池，外关、合谷、足三里、阴陵泉、丰隆、太冲等，具体根据患者病情辩证施治。
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3.疗效判断
3.1 治疗前后根据美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHHS）（主要是患者意识水平，眼球运动，凝视，视野，面瘫，上肢，下肢肌力，共济，肢体感觉，语言，构音障碍，忽视）变化进行评定及中风病症状分级量化表[3] 症状分级量化标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定，根据中风的临床常见症状如头晕目眩、头痛、颈项强急、肢体麻木等分为轻、中、重度，分别记为（3分，6分，9分）治疗前后进行累计对比，采用总积分和积分比法来评价疗效。积分比=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%，显效：70%≤积分比<100%；有效：30%≤积分比＜70%；无效：积分比＜30%。
表1：两组患者治疗前后的NIHSS评分比较（x-±s，n=30）
组别治疗前治疗后
路径组5.80±4.965 1.97±2.109*#
对照组6.42±4.1095.27±3.70*
注：经t检验，与本组比较，*治疗后与治疗前比较，（治疗组t=6.139，P=0.000<0.05），（对照组t=6.746，P=0.000<0.05）；组间比较，#治疗组与对照组比较，（t=-2.193，P=0.033<0.05），有统计学意义。
2.2 两组治疗前后临床疗效比较
表2：两组患者治疗前后中医症状总分比较结果（x-±s，n=30）
组别治疗前治疗后
路径组13.90±7.535 8.70±5.127*#
对照组17.20±6.0487.70±4.9*
注：经t检验，与本组比较，*治疗前与治疗后比较，（治疗组t=9.355，P=0.000<0.05），（对照组t=10.304，P=0.000<0.05）；两组间比较，#对照组与对照组比较，（t=-2.325，P=0.024<0.05）。
表3：治疗后总体疗效评定
分组痊愈显效有效无效总有效率
(例)(例)(例)(例)(例) /(%)
路径组1621 228（93.3）#
对照组01171218（60.0）
注：经Wilcoxon检验，#代表治疗组与对照组比较(Z=-2.897,P=0.004<0.05)。
4.讨论
中风病临床上以突然昏仆、不省人事、半身不遂、语言不利为主症的病症,临床上有不同的证候。临床常见本病有中经络、中脏腑、脱闭之分、多发于中老年人。以中经络常见。中风病的病机总属阴阳失调，气血逆乱。病机在心脑，与肝肾密切相关。病理因素主要是风，火，痰，气，淤，病理性质多属本虚标实。中经络的治疗原则以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。[4]临床路径是医务人员针对某一病种所制定的最合理、最优质、最高效的诊治计划。临床路径与传统的医疗模式相比，具有降低平均住院天数和医疗费用的优势。[5]
本组进入中医临床路径的脑梗死病人通过增加中医特色疗法，中药汤剂口服、针灸、穴位敷贴等，综合干预，可有效提高临床疗效，取得更好的临床疗效。准确的辨证是取得良好疗效的前提，受多种因素的影响，不同中风患者的中医证型也不尽相同，中成药作为中医药的一部分，其使用也应以准确辨证为前提。风痰阻络为最主要的证型。中医药治疗以祛风化痰通络为主治疗，药以半夏，橘红，丹参，桃仁，川芎，茯苓，天麻，当归，红花为主，方中半夏，茯苓，橘红健脾化痰，丹参，桃仁，川芎，当归，红花活血化瘀通络，天麻平肝潜阳，配以针灸，运用针刺疗法配合方药具有熄风化痰通络之功效, 无论是缺血性中风或是出血性中风只要证属风痰瘀阻者临床上均可使用。对中风病所见的中医证候半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、语言蹇涩或不语等均有明显的治疗作用, 能显著加快上述证候的恢复。[6]阴虚风动为另一常见证型，治疗以滋阴潜阳熄风通络为主，药以生地黄，熟地黄，当归，川芎，白芍，白术，茯苓，羌活，独活，秦艽，豨莶草，为主。本临床路径将常用中成药根据功效进行分类，并要求辨证用药，确保药物疗效。中医特色疗法主要包括针灸疗法及中医穴位敷贴法，具有简单、有效等优势，但易被临床医师所忽视。
综上所述，中风病的中医临床路径在临床治疗上显示出了良好的效果，有很大的应用及推广价值，但仍有许多地方有待进一步完善,如本研究未能进一步完成比如能否减少医疗费用,缩短住院时间,这关系到以后是否能更好的在临床上进一步推广中医临床路径的问题。希望我们以后的研究能解决上述问题。
【参考文献】
[1] 张正华高居中实施临床路径的意义和方法[J]2.中华医院管理杂志,2002IS(9):514.
[2] 国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）[M].北京：中国中医药出版社，2011：03-09.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社.
[4] 周仲瑛中医内科学[M]北京中国中医药出版社2007.2306-307.
[5] 陈炜，季国忠，浦福兴，等.临床路径对某医院5个病种住院天数和住院费用的影响分析［J］.中国病案，2013，14(7):23-25．
[6] 章小平针药配合治疗中风病风痰瘀阻证临床研究[J]中西医结合心脑血管病杂志2004年2月第2卷第2期· 79-80.
论文作者:壮新军,束永新
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第18期供稿
论文发表时间:2015/9/16
标签：路径论文; 中医论文; 疗效论文; 国家中医药管理局论文; 患者论文; 对照组论文; 脑梗死论文; 《医药前沿》2015年第18期供稿论文;