（盐城市第一人民医院 普外一科 江苏 盐城 224000）
【摘 要】目的：探讨近端破口复杂Debaky III主动脉夹层32例病例的外科手术治疗效果。方法：选取2013年3月~2015年4月经我院确诊的32例胸主动脉夹层动脉瘤患者。对这32例患者进行外科手术治疗，记录分析外科手术治疗的方法、术后并发症和随访结果等。结果：32例患者的手术均获得成功，患者均生存下来，并没有患者发生术后截瘫、支架内漏、支架移位和塌陷现象，术后随访32例患者的假腔均形成血栓，并且真腔内径扩大，假腔内径也随着缩小，随访期间并未发现患者降主动脉整体直径发生变化。结论：以“烟囱”技术为主的近端破口复杂Debaky III型主动脉夹层病例的外科手术获得成功，“烟囱”技术主要利用完全腔内方法对分支血管进行重新修复，为Debakey III型主动脉夹层患者提供了微创腔内治疗的环境，操作简捷，治愈率高，术后短期随访结果满意，但是远期疗效还是需要进一步观察。
【关键词】近端破口；Debaky III型；主动脉夹层；深圳先健主动脉夹层覆膜支架
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0372-01
主动脉夹层作为临床上比较严重的主动脉疾病，它发病较快、临床表现复杂、容易出现漏诊、死亡率高，给患者及患者家属带来痛苦。导致主动脉夹层的原因蛀牙是是因为主动脉内膜和中膜的一部分在外界刺激因素作用下发生撕裂现象，使得血液从撕裂处进入主动脉壁内，血液从中膜内部向周围扩展开来，最终使管壁斯裂成双层甚至多层。由于出现夹层后导致承受血液冲击的主动脉仅剩一部分中膜以及浆膜，患有主动脉夹层患者常因为夹层的突然破裂引起的一些并发急症比如急性出血性休克、心包填塞而发生猝死。主动脉夹层可以分为许多类型，其中Debakey III型夹层病情比较严重，主要是指撕裂口的位置在锁骨下动脉开口远端的弓末端以及降主动脉。有资料报道，国内DeBakey Ⅲ型主动脉夹层的总病死率已经高达14.9%。传统的治疗Debakey III型夹层的方法主要有切除置换病变血管、利用“象鼻”技术进行修复或粘合甚至直接缝合修复，但是这些技术都需要进行开胸或者辅助开腹手术，对患者造成的副作用比较大，而且出血较多，风险高。近年来，为了解决这样的问题，降低患者在手术中的风险，医学工作者凭借手术中获得的经验，开创了一项新的技术——“烟囱技术”，这项技术在Debaky III型主动脉夹层占有举足轻重的地位，本文探讨“烟囱”技术在32例DebakeyIII型主动脉夹层外科手术中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月~2015年4月经我院明确诊断为DebakeyIII型主动脉夹层的32例胸患者。对这32例患者进行外科手术治疗，其中男性患者19例，13例女性患者，年龄32~59岁，平均（43±2.1）岁，患者自发病至入院时间为3～45h，平均（18±1.7）h，所有患者发病的症状均为胸背部剧烈疼痛，部分患者有虚脱表现，所有患者的原始病史完整，围手术期病史资料完整，患者术前CTA均为我院所做，所有患者均无其它恶性肿瘤或其他严重疾病，生存预期大于3月，排除DebakeyI、II型主动脉夹层。
1.2 手术过程
1.2.1术前准备
所有患者入院后均需完成相关的检查，比如血尿常规、生化检查、凝血检查、D2 聚体检查、免疫、定血型或者心电图以及胸部 X 片等相关的常规检查。除此之外，患者术前需要进行CTA 或 DSA 的检查，对颈动脉和椎动脉循环的情况进行评估，对夹层的破口位置与主动脉弓部分支动脉的关系进行明确，来决定进行腔内隔绝手术的同时是否需要同时使用“烟囱”技术来保护主动脉弓部分支动脉。另外如果患者的夹层濒临破裂，血流动力学不稳定甚至出现血压波动明显，导致相应脏器出现缺血的患者均应该尽快行介入治疗；而病情稳定的患者应该保持卧床休息，当主动脉壁水肿减退后再择期进行介入治疗。
1.2.2 手术方法
使患者保持平卧的姿势位于手术台上，并且实行常规的心电、血压以及血氧的监护，然后进行常规手术区域的消毒、铺巾，对患者进行行全麻，然后在患者全麻的状态施行气管插管，然后将左侧肱动脉穿刺，置入鞘管，股动脉穿刺后[1]，置入鞘管，术中对患者肝素化，将带猪尾的导管送达主动脉根部，然后进行主动脉造影，主刀者应该对破口数量、破口的位置以及大小进行初步估计，对近端锚定区长度进行测量，对主动脉弓部没有发生病变的地方的血管直径进行精确测量，同时留置导丝。如果发现患者的主动脉弓部直径与远端直径均比较大，则需要先将限制性支架在胸主动脉的远端植入，来达到避免主动脉覆膜支架过度扩张的目的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然后手术者需要选择适合的大动脉支架利用加硬导丝把覆膜支架送到患者的近端破口附近，然后此时需要调整静脉降压药物，将患者的血压控制在100mmHg水平左右，将覆膜支架进行稳定释放，随后沿肱动脉将烟囱支架送入至患者左锁骨下动脉开口超出 2cm 的主动脉内，根据X线的导引来将稳定释放的支架导下[2]，再次进行行主动脉造影，观察并记录支架的变化情况、是否发生内漏现象、重要分支的血供情况及血管真、假腔变化等。手术完成后，将导管、导丝依次撤出，对股动脉、肌肉、皮下组织及皮肤进行缝合，最后对肱动脉局部进行加压包扎，一切完毕后，将患者转入病房。
1.2.3术后并发症
术后需要对患者进行严密监测，观察患者术后的一般身体状况相对于术前是否好转（比如疼痛是否得到缓解），肢体缺血症状有无发生，是否有脑卒中等神经系统并发症等。在患者出院前还需进行主动脉CTA的复查[3]。对出院前和刚装进去时的支架形态进行对比观察—— 支架是否发生位移和内漏以及支架受累重要分支血供情况和真、假腔变化等情况，患者有无窃血综合症。
1.2.4术后随访
在患者术后1月、3月、12月以及24月进行随访，对患者的随访信息进行统计，随访信息包括患者是否出现器官功能不全、相关夹层疼痛、脑部及肢体缺血，夹层复发以及死亡等情况。
2 结果
2.1手术的临床疗效结果
接受手术的32例患者均成功的植入了支架。12例患者均在全麻状态下在主动脉弓部内植入1枚支架型人工血管，植入的支架型血管均准确安置在手术前所计划的位置；4例患者因为降主动脉的近段与远端直径差过大而在主动脉降部植入了限制性支架；另外16例患者根据左侧椎动脉优势或右侧椎动脉细小，而分别有4例患者在左锁骨下植入“烟囱”支架，7例患者在左侧颈总动脉植入“烟囱”支架。植入的烟囱支架通畅，在隔绝了胸主动脉夹层的同时，也保存了弓上分支动脉的血流。30患者的手术夹层破口的封堵情况良好，2例患者出现内瘘重复球囊扩张后内瘘减轻；所有真腔直径相比于手术前有所增大, 假腔直径相比于手术前也缩小；术中所有患者均未发生瘤体破裂现象；患者术后的住院时间为7 ～ 18 d , 平均11.9 d ，住院期间有1例出现烦躁、胡言乱语，通过C T检查发现是腔隙性脑梗死，但是经及时治疗症状得以消失，在住院期间所有患者均未发生溶血以及截瘫等严重并发症，也没有出现主动脉夹层症状。
2.2随访结果
全部 32 例病例均获随访 ,在患者术后1月、3月、12月以及24月进行随访，对患者的随访信息进行统计，随访过程中所有患者都没有出现主动脉夹层复发，患者均存活下来， 疼痛症状均得到缓解。通过CTA检查发现所有患者胸主动脉覆膜支架无位移[4]，烟囱支架也未出现狭窄，所有支架内也无血栓形成，无内漏情况，患者的恢复情况良好。
3 讨论
导致主动脉夹层的原因蛀牙是是因为主动脉内膜和中膜的一部分在外界刺激因素作用下发生撕裂现象，使得血液从撕裂处进入主动脉壁内，血液从中膜内部向周围扩展开来，最终使管壁斯裂成双层甚至多层。由于出现夹层后导致承受血液冲击的主动脉仅剩一部分中膜以及浆膜，患有主动脉夹层患者常因为夹层的突然破裂引起的一些并发急症比如急性出血性休克、心包填塞而发生猝死。主动脉夹层可以分为许多类型，其中Debakey III型夹层病情比较严重，主要是指撕裂口的位置在锁骨下动脉开口远端的弓末端以及降主动脉。有资料报道，国内DeBakey Ⅲ型主动脉夹层的总病死率已经高达14.9%。传统的治疗Debakey III型夹层的方法主要有切除置换病变血管、利用“象鼻”技术进行修复或粘合甚至直接缝合修复，但是这些技术都需要进行开胸或者辅助开腹手术，对患者造成的副作用比较大，而且出血较多，风险高。近年来，为了解决这样的问题，降低患者在手术中的风险，医学工作者凭借手术中获得的经验，开创了一项新的技术——“烟囱技术”，本文就是探讨近端破口复杂Debaky III主动脉夹层32例病例的外科手术治疗效果，在手术过程中使用了“烟囱技术”， 最后32例Debaky III主动脉夹层患者的手术均获得了成功，术后评价以及随访的结果都令人满意， 以“烟囱”技术为主的近端破口复杂Debaky III型主动脉夹层病例的外科手术获得成功，“烟囱”技术主要利用完全腔内方法对分支血管进行重新修复[5]，为Debakey III型主动脉夹层患者提供了微创腔内治疗的环境，操作简捷，治愈率高，术后短期随访结果满意，但是远期疗效还是需要进一步观察。
参考文献：
[1]贾鑫. B型主动脉夹层腔内修复术及保守治疗效果的对比研究[D].中国人民解放军军医进修学院,2012.
[2]田力. 急性主动脉夹层患者住院死亡的预测因素和候选诊断生物标志物[D].北京协和医学院,2014.
[3]李栋林. Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后中期结果分析及主动脉形态学重塑研究[D].浙江大学,2014.
[4]阎岩. BRM调控动脉平滑肌细胞表型转化在胸主动脉夹层及胸主动脉瘤形成中的作用[D].第二军医大学,2013.
[5]尹学青. B型主动脉夹层腔内修复术后CT回顾性研究[D].浙江大学,2014.
论文作者:杨威
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期
论文发表时间:2016/3/17
标签：主动脉论文; 夹层论文; 患者论文; 支架论文; 术后论文; 动脉论文; 烟囱论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期论文;