浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江杭州 310016
关键词：冠状动脉旁路移植；体外循环；护理配合
冠状动脉旁路移植术（CABG）又称冠脉搭桥术，是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间重新建立一条血管通道，使血液绕过狭窄部位到达远端，从而改善心肌缺血、缺氧状态。搭桥手术是目前国际上公认的治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血最有效的方法之一，至今已有五十年的历史。手术成功率高，效果良好，术后可以明显改善患者的生活质量。
手术配合：
1.术前准备
1.1患者准备：由于心脏手术的特殊性，患者的心理普遍处于焦虑状态，做好心理护理就显得格外的重要，要与患者进行充分地沟通，让患者了解整个手术的进程，做到心中有数，以最好的心态来配合好手术。
1.2用物准备：备好一次性用物，如手套若干，薄膜巾，敷贴，普通电刀，幕丝线，缝线等；备好各种体外循环管路；备好各种器械，如：胸骨锯，除颤板，clip钳，线引子，灯罩，皮消包，导尿包，大容器，冠心器械等；备好肝素水等药物；备好除颤仪，做好除颤仪的检测工作。
1.3环境准备：检查手术间的设备仪器处于功能状态，保持手术间的净化处于开放状态。
2.术中配合
2.1手术体位：患者取平躺仰卧位。
2.2麻醉方式：需要在气管插管静脉复合麻醉下进行。
2.3手术配合
1）游离乳内动脉：切开皮肤皮下——打开胸腔（胸骨锯，心脏大胸撑）——打开心包，探查冠脉情况（递上干的4*4纱布1块）——换上进口乳内牵开器，递上精细镊子（备好鸟嘴剪，小号clip钳及夹子，湿的盐水巾1块，用于挡肺）——游离乳内动脉，遇有分支递上小号clip夹子——游离到乳内动脉末端，递上中号clip夹子2颗，递上鸟嘴剪，离断乳内动脉，递上1ml罂粟碱，注入乳内动脉，用中号clip夹闭——选择心包合适位置，用电刀烧一孔，游离好的乳内动脉由此进入心包腔。
2）取静脉：左上肢，取动脉；双下肢，取大隐静脉。
3）缝合心脏荷包：换回心脏大胸撑——心包悬吊（8*20圆针，7#慕丝线2针）——缝合心脏合包（1）主动脉荷包：第一针，单头正针（富阳线，短线引子+蚊氏钳）；第二针，双头正针（富阳线，短线引子+蚊氏钳）；（2）腔房管荷包：单头正针（富阳线，长线引子+蚊氏钳）；（3）逆灌管荷包：双头反针（富阳线，长线引子+蚊氏钳）；（4）主动脉根部荷包（顺灌管荷包）：单头正针（富阳线，短线引子+蚊氏钳）。
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4）插体外循环管子：减体外循环管子（夹管钳2把+剪刀）——体外循环插管（换用心内吸引器）：（1）主动脉插管：先递上组织剪+镊子，再递上尖刀片+主动脉管子；插好管子，先递上10#慕丝线捆绑+线剪，再递上三角针7#慕丝线缝绑+线剪（再把装有肝素水的碗端上，接集血液）；连接好主动脉管后，递上艾力丝1把；（2）腔房管插管：先递上镊子+组织剪，再递上腔房管；插好管子，递上10#慕丝线捆绑，连接体外循环管；（3）逆灌管插管：先递镊子+尖刀片，再递扁桃体钳+逆灌管子；插好管子，递上10#慕丝线捆绑，连接体外循环管；（4）主动脉根部插管：先递上镊子+Y型主动脉根部管，递上蚊氏钳1把；再把装有肝素水的碗端上，接集血液。
5）检查取下的静脉：先递上湿的盐水巾1块，再把取好的静脉+20ml血水+精细镊子2把递上来，准备好小号clip夹子+鸟嘴剪，随时待用——递上阻断钳，阻断主动脉。
6）冠脉搭桥：先递上3块湿的盐水巾，铺在术野四周——再递上干的4*4纱布1-2块，随后递上长针持+8*20圆针2-3针+蚊氏钳——检查冠脉情况，开始搭桥：（1）远端吻合：（a）搭第一根桥：先递上冠脉圆刀片+精细镊子（备好心外膜牵开器，1-0探条，气雾管）——再递上黑色圈镊+黑色弹簧针持+7-0P线，开始吻合远端——递上取好的静脉+橡皮蚊氏钳——吻合好后，用剪刀剪下用橡皮蚊氏钳夹好的缝线，拿回针，递上20ml血水，并往主刀手上打水——打结好后，递上剪刀剪线，拿回缝针——递上鸟嘴剪，剪断吻合好的静脉另一端，用中号clip夹子固定在心包上；（b）搭第二根桥：先递上长镊子+湿纱条2块——递上冠脉圆刀片+精细镊子——再递上黑色圈镊+黑色弹簧针持+7-0P线，开始第二根远端吻合——递上取好的静脉+橡皮蚊氏钳——吻合好后，用剪刀剪下用橡皮蚊氏钳夹好的缝线，拿回针，递上20ml血水，并往主刀手上打水——打结好后，递上剪刀剪线，拿回缝针——递上鸟嘴剪，剪断吻合好的静脉另一端，用中号clip夹子固定在心包上；（2）近端吻合：（a）搭第一根桥：先递上镊子+尖刀片，再递上打孔器（用湿的盐水巾取下打孔器上的组织）——递上黄色弹簧针持+6-0P线+橡皮蚊氏钳——吻合好后，用剪刀剪下用橡皮蚊氏钳夹好的缝线，拿回缝针，并往主刀手上打水——打结好后，递上剪刀剪线，拿回缝针；（b）搭第二根桥：先递上镊子+尖刀片，再递上打孔器（用湿的盐水巾取下打孔器上的组织）——递上黄色弹簧针持+6-0P线+橡皮蚊氏钳——吻合好后，用剪刀剪下用橡皮蚊氏钳夹好的缝线，拿回缝针，并往主刀手上打水——打结好后，递上剪刀剪线，拿回缝针；（3）乳内动脉吻合：先递上湿的纱条1-2块+长针持——再递上冠脉圆刀片+精细镊子——递上白色小哈巴狗+心外膜牵开器——递上黑色圈镊+黑色弹簧针持+8-0P线+橡皮蚊氏钳——吻合好后，用剪刀剪下用橡皮蚊氏钳夹好的缝线，拿回缝针，并往主刀手上打水——打结好后，递上剪刀剪线，拿回缝针。
7）检查吻合口情况，缝合起搏导线，放置引流管：（1）起搏导线：递上针持夹好的白色起搏导线+镊子——递上线剪给助手——再递上镊子1把，换回剪下的起搏导线针头——递上三角针固定在皮肤上；同理递上第二针缝合；蓝色起搏导线用中号clip钳夹好递上，用三角针固定在皮肤上；递上方巾1块+艾力丝1把；（2）引流管：递上尖刀片+三角针7#慕丝线2针，先心包引流管，再纵膈引流管（一般用弯管）+夹管钳。
8）观察止血，拔除体外循环管（备好5-0P或4-0P线）。
9）缝合心包（8*20圆针4#慕丝线），关闭胸腔（胸骨钢丝第一针夹在前三分之一），
10）注意事项：巡视术中的情况，备齐用物，随时满足手术台上所需；观察患者的小便情况，准确记录；仔细核对输血单，做好患者的输血准备；应用褥疮垫，积极预防患者褥疮的发生；及时准确的应用抗生素，预防感染的发生。
3.术后护理
3.1通知重症监护室，做好相关准备，协助患者的转运；保持引流管的通畅，避免折叠扭曲，防止滑脱；检查患者有无压疮的发生；妥善固定起搏器，防止掉落。
3.2做好手术间的整理工作，进行物品归位，关闭不必要的电源。
4.总结体会
体外循环下冠状动脉旁路移植术的顺利完成，离不开外科医生，麻醉医师，体外循环师，手术室护士的精诚合作，只有大家的默契配合，无缝连接，才能为患者搭起健康的桥梁。
参考文献：
[1]陈劲进，肖颖彬，陈柏成等.395例体外循环下冠状动脉旁路移植术临床分析[J].局解手术学杂志，2014，（2）：168-169
[2]王庆梅，陈小丽.体外循环下冠状动脉旁路移植术手术配合的体会[J].第三军医大学学报，2006，28（11）：1263，1266
论文作者:施大永
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/15
标签：递上论文; 体外循环论文; 镊子论文; 缝针论文; 剪刀论文; 冠状动脉论文; 橡皮论文; 《健康世界》2015年22期论文;