胡琛琛
（湖北省肿瘤医院重症医学科 湖北武汉 430079）
【摘要】目的：总结1例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病例的治疗体会。方法：1例中年女性因误吸出现急性呼吸窘迫综合征，Ⅱ型呼吸衰竭，化学性肺炎，痰培养为大肠埃希菌，予以强林坦，佰美诺，糖皮质激素，无创机械通气，早期非限制性液体管理，维持循环稳定，保证器官灌注，后期适当利尿和限制液体输入，降低肺毛细血管静水压以减轻肺间质水肿，经治疗患者病情好转。结果：ARDS一般多为原发致病因子如休克、感染、创伤、误吸等致肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞通透性增加所致的高通透性肺水肿，予以无创呼吸机辅助通气，抗感染，抑制炎症反应，精准液体管理，最终患者转危为安。结论：成功的ARDS患者救治，不仅仅需要呼吸支持治疗，积极控制感染，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，还需要积极的液体管理，不能因为高通透性肺水肿就一味的限制液体输入，因人而异极为重要。
【关键词】 急性呼吸窘迫综合征；精准液体管理；治疗体会
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）11-0070-02
1.资料与方法
患者，女，39岁，胃癌术后输出襻梗阻，3月25日内镜下置空肠营养管，术后2小时出现呼吸困难，转入重症医学科时SPO2 77%，HR 150bpm，BP 130/81mmHg，神志清楚，精神较差，右肺呼吸音清，左肺可闻及湿罗音，律齐，腹软，双下肢不肿。床边血气示PCO2 28mmHg，PO2 58mmHg，电解质，酸碱度在正常范围。床边胸片示左肺炎性改变（如图1）。急诊行床边纤支镜检查示左肺支气管粘膜较右肺支气管粘膜色红。目前考虑误吸引起的化学性肺炎可能性较大。急诊行肺部CT也支持该诊断。立即予以无创呼吸机辅助通气，SPO2可维持在96%。予以抑酸护胃（泮托拉唑），抗感染（强林坦+佰美诺），激素（泼尼松），抑制渗出及对症支持治疗，非限制性液体管理，入量4800ml。第2天，患者双肺满布湿罗音，吸痰管吸出大量淡黄色渗出液体，考虑因误吸出现急性呼吸窘迫综合征，Ⅱ型呼吸衰竭，化学性肺炎，因渗出较多，在维持氧合的情况下，继续加大补液量，液体入量5800ml，容量维持在中心静脉压（CVP）10mmHg。第3天，CVP 18mmHg，考虑已出现容量负荷过重，以限液利尿处理，氧合指数（PaO2/FiO2）继续好转。第4天开始入量控制在3000ml以内，CVP逐渐下降，脑钠肽前体（Pro-BNP）逐渐下降至 2117.7pg/ml。见表1。
2.讨论
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）一般多为原发致病因子如休克、感染、创伤、误吸等致肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞通透性增加所致的高通透性肺水肿。由于肺间质及肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺水肿的程度与ARDS的预后相关，适当利尿和限制液体输入，保持较低前负荷，降低肺毛细血管静水压可减轻肺间质水肿，改善预后[1]。但是，利尿减轻肺水肿的同时可能会导致心输出量下降，器官灌注不足[2]。因此，ARDS患者的液体管理必须考虑到二者的平衡，必须在保证脏器灌注的前体下进行，也就是说，必须掌握好时机[3]。
该女性患者因误吸出现急性呼吸窘迫综合征，Ⅱ型呼吸衰竭，化学性肺炎，痰培养为大肠埃希菌，予以强林坦，佰美诺，糖皮质激素，无创机械通气，早期因渗出较多，容量相对不足，采取非限制性液体管理，维持循环稳定，保证器官灌注，后期适当利尿和限制液体输入，降低肺毛细血管静水压以减轻肺间质水肿，予以无创呼吸机辅助通气，抗感染，抑制炎症反应，精准液体管理，氧合指数持续好转，最终患者转危为安[4]。
成功的ARDS患者救治，不仅仅需要呼吸支持治疗，积极控制感染，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，还需要积极的液体管理，不能因为高通透性肺水肿就一味的限制液体输入，因人而异极为重要[5]。
【参考文献】
[1] Piantadosi C A,Schwartz D A.The Acute Respiratory Distress Syndrome.Ann Intern Med.2004，141:460-470.
[2] Viswan A，Singh C，Rai RK，et al.Metabolomics based predictive biomarker model of ARDS: A systemic measure of clinical hypoxemia.PloS one 2017；12(11):e0187545.
[3] Reiss LK，Schuppert A，Uhlig S.Inflammatory processes during acute respiratory distress syndrome:a complex system. Current opinion in critical care 2018 Feb；24（1）：1-9.
[4] Kasotakis G，Galvan MD，Osathanugrah P，et al.Timing of valproic acid in acute lung injury：prevention is the best therapy? The Journal of surgical research 2017 Dec；220 206-212
[5] Ziesmann MT，Marshall JC.Multiple Organ Dysfunction：The Defining Syndrome of Sepsis. Surgical infection 2018 Feb/Mar；19（2）：184-190.
论文作者:胡琛琛
论文发表刊物:《心理医生》2018年11期
论文发表时间:2018/5/11
标签：液体论文; 呼吸论文; 肺水肿论文; 窘迫论文; 综合征论文; 患者论文; 通透论文; 《心理医生》2018年11期论文;