唐 丹 胡 涛 刘克波湖南省怀化市一医院神经外科 湖南怀化 418000
【摘 要】目的：探究开颅手术中非手术区出现迟发性颅内血肿导致急性脑膨出的原因及处理方式。方法：回顾性分析2009 年12月至2014 年12 月期间发生开颅手术非手术区迟发性颅内血肿引发急性脑膨出共48 例患者的临床资料，分析非手术区迟发出血的原因，总结处理方式。结果：48 例患者中对冲伤32 例，非对冲伤16 例；采取再次手术治疗的41 例患者中死亡22 例，死亡率为45.8%，采取保守治疗的7 例患者中死亡6 例，死亡率为85.7%，两种治疗方式相比差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：患者发生术中非手术区迟发性颅内血肿原因复杂，可能为对冲伤造成的严重脑组织挫裂伤、颅骨骨折以及非手术区的隐形血肿减压后出血，去骨瓣过程导致硬脑膜膨出移位诱发硬膜外出血值得探讨。出血引起急性脑膨出将导致预后恶化，做好充分的术前准备、术中快速谨慎处理脑膨出，证实为非手术区迟发血肿后积极手术干预可有效提高患者的生存率。
【关键词】非手术区；迟发性颅内血肿；脑膨出
重型颅脑外伤行开颅手术中有发生急性脑膨出的危险，其主要发生原因是颅内压在短时间内的急剧下降引发脑组织在骨窗区膨出[1，2]。急性脑膨出[3]是开颅手术中较常见的并发症之一，发病较急，若不及时处理极易导致患者死亡，其诱发原因多样。迟发性颅内血肿[4]是指在初次CT 扫描并未发现血肿或少量血肿的部位，再次检查时则发现血肿或原血肿明显增加。开颅手术非手术区的迟发性颅内血肿是患者的非手术部位出现新的血肿或者原有血肿明显扩大，是引发急性脑膨出的重要病因之一。本研究分析了开颅手术非手术区出现迟发性颅内血肿的原因及所致急性脑膨出的处理方式，旨在为临床应用提供参考。
1 资料与方法1.1 临床资料选取我院2009 年12 月至2014 年12 月期间收治的开颅手术中发生急性脑膨出患者共67 例，经术后CT 检查或术中探查证实为非手术区迟发性颅内血肿者共48 例纳入研究范围。48 例研究对象中，男31 例，女17 例，年龄18～80 岁，平均年龄为（45.5±18.4）岁。开颅手术前经CT 影像学检查的结果为：硬脑膜下血肿28 例，硬脑膜外血肿7 例，脑挫裂伤8 例，脑内血肿3 例，复合脑血肿2 例。48 例患者中对冲伤32 例，非对冲伤16 例，患者术前的格拉斯哥昏迷评分（GCS）在8～12 分之间的16 例，在6～8 分之间的18 例，在3～5 分之间的14 例。
1.2 治疗方法48 例开颅手术中非手术区出现迟发性颅内血肿导致急性脑膨出患者中，30 例患者在初次开颅术后再次进行开颅手术清除血肿并除去患者颅骨骨瓣进行减压；11 例患者仅进行开颅后清楚血肿术并保留骨瓣；7 例患者采取保守治疗。
1.3 统计学方法本研究相关数据采用SPSS13.0 统计学分析软件进行处理，计数资料组间比较采用 ? 2检验，以P<0.05 作为差异具有统计学意义的标准。
2 结果经手术治疗的41 例患者短期内（10 天）死亡22 例，死亡率为45.8%，采取保守治疗的7 例患者中死亡6 例，死亡率为85.7%，两种治疗方式相比差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
表1 两种处理方式结果比较
3 讨论开颅手术过程中突发急性脑膨出是神经外科手术中最难处理的问题，尤其是在重型颅脑损伤患者的开颅手术过程中更容易发生急性脑膨出，如果处理不当或者处理不及时，极易导致患者死亡[5]。因此，分析并发生开颅手术中急性脑膨出的发病原因，对正确有效的处理急性脑膨出具有重要意义。
有研究表明[6，7]，迟发性颅内血肿、脑组织缺血缺氧、广泛性脑组织挫裂伤以及急性弥漫性脑组织肿胀等都会造成患者术中发生急性脑膨出，尤其是迟发性颅内血肿是最主要的诱发因素。本研究分析的48 例患者突发急性脑膨出均由迟发性颅内血肿造成，占同期脑外伤术中急性脑膨出病例的71.6%（48/67）。而且本研究中所有患者迟发性颅内血肿均发生在非手术区，存在一定的隐蔽性，术中患者出现脑膨出时术者难以判断是否为出血所致。分析迟发性血肿的具体形成机理，多数研究[8-10]认为在开颅手术中去除骨瓣、硬膜后，对发现的血肿进行清除并使用脱水剂后，压迫效应减轻，原已破损的脑血管迅速出血，同时减压后再灌注过程中小血管因为无自我调节能力会因为血压过大而破裂，进而引发非手术区出现迟发性颅内血肿。对冲伤合并脑组织挫裂伤的患者在术后容易形成硬膜下及脑内血肿，而颅骨骨折的患者术后则容易发生对侧硬膜外血肿。本组研究对象中的48 例患者中有32 例因为对冲伤而导致颅脑损伤，对冲伤造成患者硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿以及合并脑组织挫裂伤等是导致患者术中非手术区出现迟发性颅内血肿并诱发急性脑膨出的重要因素。此外有研究表明[11，12]对于中青年患者，由于硬脑膜与颅骨粘附性较差，颅高压状态去除大骨瓣时，硬脑膜在未剪开减张前，可能在硬膜下压力的驱动下向骨窗膨出移位，如果在静脉窦或骨折线附近与颅骨分离则可能引发硬膜外血肿。笔者多次观察到利用线锯去除的骨瓣在剪开硬膜之前就因为硬脑膜的膨出而无法放回。迟发性颅内血肿所诱发的急性脑膨出往往对一般的降压处理如强力脱水、过度换气及激素冲击等不敏感，扩大骨窗、切除部分脑组织及脑室穿刺等内外减压措施也收效甚微。持续的颅高压及中线结构的偏移，对脑组织造成严重的不可逆损伤，因此死亡率较高。
根据对开颅手术中非手术区出现迟发性颅内血肿的原因分析，本研究提出以下处理意见：1）做好术前准备。详细询问患者颅脑损伤原因，并根据患者的CT 影像学检查结果，判断患者是否存在严重脑组织挫裂伤、颅骨骨折以及非手术区是否存在血肿等，为处理术中出现迟发性颅内血肿及引发急性脑膨出做好术前准备工作；2）设计合理手术方案。根据患者的颅脑损伤情况制定合理的手术方案，包括手术消毒范围（尽量全头消毒，方便探查对侧）、切口的设计、术中控制性阶梯性降压等[13]；3）发生急性脑膨出时应迅速果断处理。可用盐水纱布覆盖在患者的脑组织表面并用手掌施加一定压力防止发生脑膨出，骨窗边缘保护好回流静脉，同时综合运用各种降压手段。若已发生脑膨出，则应该快速清除血肿，必要时做内减压，并探查手术临近区域是否存在其他出血，若未发现血肿且无其他病因存在则可尽快弃骨瓣关颅，如颅压极高或对侧瞳孔改变，高度怀疑对侧血肿时可直接行对侧多点钻孔探查或开颅探查。如患者情况相对稳定，则带气插管复查CT 检查是否存在非手术区域迟发性血肿，如有手术机会再进行对侧血肿清除、止血以及坏死脑组织的清除，根据脑压高低决定是否弃骨瓣；4）术后患者应进行严密监护治疗，在ICU 病房或NICU 病房对患者进行术后护理，预防并及时处理并发症，合理脱水降颅压同时保持脑灌注，必要时冬眠亚低温治疗，使患者度过急性期。
综上所述，颅脑外伤术中非手术区发生迟发性颅内血肿是导致急性脑膨出的重要原因，做好术前准备，术中快速谨慎处理脑膨出，发现非手术区迟发性血肿后积极手术干预，术后加强护理，对于挽救重型颅脑外伤患者生命具有重要意义。
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论文作者:唐丹 胡涛 刘克波
论文发表刊物:《航空军医》2015年第3期供稿
论文发表时间:2015/9/23
标签：血肿论文; 患者论文; 颅脑论文; 手术论文; 颅内论文; 发性论文; 非手术论文; 《航空军医》2015年第3期供稿论文;