【摘要】介绍近几年来中西医结合治疗糖尿病足的护理方法，采用中药内服、中药外洗、辩证施护、负压封闭引流等护理措施，可减少糖尿病患者并发症的发生、从而减轻患者的痛苦和经济负担，提高患者生活质量。
【关键词】中西医结合；糖尿病足；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）27-0004-03
糖尿病足是糖尿病神经、血管病变引起的下肢病变的总称，主要病因是大、小及微血管病变、周围神经病变及机械性损伤合并感染所致[1]。随着人口老龄化进程的加快和糖尿病患病率的升高，糖尿病足的发病率也迅速增长，给患者及其家属带来巨大的痛苦和经济负担。近年来，越来越多的医务工作者开始重视糖尿病足的防治工作，积极探索各种治疗的新方法、新理念。中西医结合治疗糖尿病足，预后良好，效果满意，现综述如下。
1.糖尿病足的分级
糖尿病足溃疡按wagner分级法，分为0～5级。0级有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡。1级有皮肤表面破溃，无感染；2级有较深的破溃，影响到肌层，无脓肿或骨的感染；3级深度感染伴有骨组织病变或脓肿。4级：局限性坏疽。5级全足坏疽。
2.中医治疗及护理
2.1 中药内服
内服的中药主要以益气养阴、清热解毒、活血化瘀为本。热毒型用仙方活命饮或四妙勇安汤，湿热型用四妙散，阴虚型用知柏地黄汤，脾虚型用参苓白术散，气血两虚型用八珍汤随整加减，然后均于上述方中加黄芪、玄参、鸡血藤、川牛膝。每日一剂，每剂中药煎2袋，每袋150ml，早晚饭后各服1袋。糖尿病足的治疗时间较长，应鼓励患者坚持服药，不要随意中断治病。
2.2 中药外洗
2.2.1洗剂 中药外洗可清疮消毒祛腐，防止和控制感染，并能促使患足部位血管扩张，血流加快，促进坏死疮面愈合。药用：金银花30g、大黄20g、忍冬藤30g、透骨草30g、威灵仙30g、乳香30g、没药30g、黄柏20g，清热解毒，活血通络。
2.2.2洗剂的温度 糖尿病患者有可能足部微循环障碍和血管病变使皮肤血管不能正常扩张，足部皮肤没有足够的血液把热量带走，从而导致热量在局部聚集而容易发生所谓的“低温也能烫伤”。有文献报道低温烫伤（40～44℃）在糖尿病足发生原因中占较大比例。要求对于糖尿病患者洗脚水温不超过40℃，对于严重周围神经血管病变者不超过37℃[2]。胡燕[3]将45例O级糖尿病足病人首先按照病人适宜温度(36℃、38℃、40℃)分组，然后随机分配进入各试验方案，研究结果显示中药足浴对O级糖尿病足是有效的，对于药液温度在36℃～40℃时，水温高于皮肤温度，局部皮肤血管扩张，新陈代谢增快，有助于改善血液循环及神经末梢的敏感性，因此，结合本试验数据及根据病人的实际情况，建议选择适宜的温度(36℃～40℃)。国外有研究称糖尿病病人足浴水温不应超过37℃[4]。国内有资料建议水温不超过40℃[5]。也有学者采用的水温为37℃～42℃，认为这一温度能充分发挥中药的温阳益气、活血通络、止痛之功，也不会烫伤皮肤。
2.2.3外洗的护理 张飞香[6]应用中药足愈灵方泡足，先将药加水浸泡20min，煮沸后再煮10min，待药液温度降至35℃～40℃时开始泡足，浸泡中逐渐加入热水，使水温维持在40℃左右，水面在踝关节10 cm以上，最好至足三里穴，每次浸泡20 min，每天1次，4周1个疗程。高芳[7]在综合治疗的基础上，给予中药浴足，将拟定的处方药物加水浸泡10min，水煎取汁2000ml，浴足，水温控制在35～38℃，每次浴足25～30min，每日1～2次，10d为一个疗程，连续2个疗程。溃疡面清创后，予清热解毒、活血化瘀之外洗方剂，加水3000ml煮沸10min，待药自然冷却至38～41℃，浸泡足部20～30min后用红外线照射20min[8]。糖尿病足皮肤溃疡形成后，罗炬兰[9]采用具有清热、泻火、解毒、燥湿之功效的中药洗剂4000ml浸泡患足，38℃左右，每次20～30min，然后局部用红外线照射，距离为30～50cm，每次15min。
2.2.4足部按摩 足浴后适当配合足部向心性按摩，取脚趾、足背、足跟、足掌及阴陵泉、地机、三阴交、公孙等穴，从足尖开始，至膝关节自我按摩，每日早晚各一次，每次15～30分钟。方法：坐在床上，左右手交叉，左手按摩右脚，右手按摩左脚，手掌对准足弓，顺时针按摩10～15分钟至发热，注意动作要轻柔，防止皲裂；也可以选择垫足跟、弯腰、甩手、步行等运动。
3.辩证施护
3.1 寒凝血瘀，脉络阻滞型
症状：肢端坏疽，颜色发黑，创面渗出物较少，肢体发凉怕冷，疼痛麻木，感觉迟钝，皮肤苍白，舌苔薄白，舌黯红，脉沉细弱。治疗原则：温阳通络，活血化瘀。护理要点：饮食宜忌糖，多选用温性的食物；中药汤药予温阳益气，活血通络；注意肢端保暖。
3.2 湿热下注，瘀血内阻型
症状：肢端坏疽，溃烂肉腐，颜色紫红，疮面渗出物较多，肢体肿胀，疼痛剧烈，皮肤发红，小便黄赤，舌黯红，苔黄腻，脉濡数。治疗原则：清热利湿，化瘀通络。护理要点：饮食宜低糖、低盐、清热利湿之食物，忌辛辣厚味食物；中药汤药予清热利湿，活血消肿；注意尽可能清除溃烂组织，以利于溃疡愈合。
3.3 热毒炽盛，阴伤血瘀型
症状：肢端坏疽，肉腐糜烂，灼热肿痛，疮面有脓性渗出，明显紫黑，伴有高热，神昏，口渴多饮，舌紫黯，苔黄燥，脉细数。治疗原则：清热解毒，凉血活血。护理要点：饮食宜低糖，清淡易消化为原则，发热时可组流质或半流质，热退后可改为软饭；中药汤药予清热解毒；注意切弄排脓引流，保持引流通畅。
3.4 气阴两虚，精伤血瘀型
症状：本证为坏疽后期，肢端溃烂，新肉不生，愈合迟缓，肌肉萎缩，或头晕，乏力，口干，目涩，舌黯淡，脉细弱或细涩。治疗原则：补益气血，祛瘀通络，敛疮生肌。护理要点：饮食以温补为主，可配合淮山药、黄芪等煎水代饮；局部中药熏洗予以益气活血，敛疮生肌，注意加强支持治疗。
4.负压封闭引流的护理
4.1 术后体位与患肢的护理
术后患者取平卧位，抬高患肢20?～30?，高于心脏水平，利于患肢血液和淋巴回流，改善循环，减轻患肢肿胀，注意防止管道牵拉、受压、折叠、扭曲等而阻断负压源。术后应及时指导患者进行床上活动，协助其翻身。指导患者足部按摩改善下肢血液循环，每天从趾尖向上至膝关节按摩2次～4次，每次10min～30min，注意动作应轻柔，避免捏破薄膜引起漏气[10]。抬高患肢，稍高于心脏水平(以高于心脏20～30cm为宜)，以促进淋巴及静脉回流。根据患肢创面部位及愈合程度进行不同阶段循序渐进的患肢锻炼，以主动运动为主，被动运动为辅。锻炼方法以患者感到舒适，不引起疼痛为标准。应注意活动的量和度，避免压迫创面及牵拉引流管，防止创面出血[11]。
4.2 压力的调节
负压有效的标志是引流通畅，吸引出非鲜红色血性或脓性液，VSD负压引流护创材料明显塌陷，紧贴创面，创面干燥无液体积聚，内管形态凸显。杨帆、胡耑等通过不同负压组(-75mmHg、-125mmHg、-225mmHg和-350mmHg)建立兔创面模型12只，并随机分组对兔创面氧分压及创面愈合情况影响的研究，结果表明-350mmHg组的创面变化率明显高于其他组，显著缩小VSD敷料，协助收敛创面，促进创面的愈合[12]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆方艳丽、童成国等认为负压有效的标志是填入的VSD辅料明显瘪陷，薄膜无液体积聚，负压调节在0.017～-0.060MPa（-125mmHg～-450mmHg）有效，25例深部难治性创面采用VSD负压封闭引流技术，将负压调节在-0.017～0.060MPa，通过负压治疗创面大小从(36±9）cm2减少至(21±8)cm2，取得了传统方法治疗无法达到的优良效果[13]。陈丹晶、周凌认为负压封闭吸引术后，有效负压在0.017～-0.060MPa（-125mmHg～-450mmHg）之间，患者肢体刚刚行血管吻合术或凝血功能较差的患者有效负压维持在-0.017mPa（-125mmHg）左右，以后再视情况逐渐增加。而负压封闭伤口面积较大的患者，应把负压值调高些，维持在-0.060mPa（-450mmHg）左右，以使创面的每个点都能达到-0.017mPa以上的均衡负压[14]。邓琳、周明认为治疗中VSD在最初两天持续吸引，创面使用-100～-125mmHg负压持续吸引2天，后期采用间歇负压吸引，平均负压吸引时间为（9±2）天，其中因负压过大造成伤口疼痛将负压调整到-75mmHg，症状可得到有效控制[15]。Morykwas等[16]证明通过125mmHg的负压吸引能够促使局部血液循环提高4倍。真空治疗能够减轻组织水肿，使伤口充分引流，形成清洁、干燥的伤口并且防止死腔形成。
4.3 引流液的观察
每班观察及准确记录负压状况及引出液的性质和量。要注意观察术后24～72h内引流量，正常引流液为暗红色。引流液的多少根据创面的大小而变化，对于面积较大的病灶手术后给予有效范围内略低的有效负压，以防发生失血性休克。如有大量新鲜血性液体流出，应立即汇报医生，遵医嘱处理；若引流量偏少，应查找是否有堵塞、扭曲、滑脱等现象，及时处理[17]。注意观察引流管有无液体引出，详细记录引流液的颜色、性质及量，若呈无味、淡红色或暗红色均为正常，通常24h引流液约20～200ml，也有患者后期无引流液引出，这与创面大小、局部创面感染程度有关[18]。
4.4 创面敷料的观察
密切观察创面创敷料情况，包括颜色、有无分泌物、有无异味，薄膜粘贴处有无发生张力性水疱或毛囊炎。粘贴薄膜时不要过度牵拉皮肤或保持创面部位皮肤清洁是预防张力性水疱或毛囊炎发生的重要方法。严密观察患肢肢端血液循环、颜色、温度、活动度、感觉等，如果皮肤苍白、肿胀、发凉、发绀、剧烈疼痛或麻木等，应报告医生及时处理。术后伤口疼痛，护士应了解疼痛的性质、程度，如果患者诉疼痛剧烈时注意查看负压源压力，压力过大也会加重疼痛。使用疼痛评分尺，正确评估患者疼痛的水平，评分＞6分时应遵医嘱给予止痛剂。
4.5 保持引流密闭和通畅
黄苑芬，谢培英等通过在原有创面覆盖的海藻盐泡沫敷料、生物半透膜上，使用超过创面2～3cm的生物半透膜再加覆一层，并在半透膜周边用透明胶布粘贴，可预防VSD创口漏气的发生，从而促进了创面的愈合[19]。应选择软硬适中的引流管，长度以90～120cm为宜。严密观察引流管是否通畅，如有小血块或血痂堵塞管道造成引流不畅时，可缓慢注入生理盐水冲洗，浸泡10～15min后进行抽吸，反复几次至引流通畅。为预防堵管，每日使用生理盐水负压吸引2～3次即可保持引流通畅[20]。卢娜用100mL～500mL生理盐水以每分钟80～100滴的速度分管依次滴入创面相应的负压接头；严重感染的创面用生理盐水500mL加过氧化氢30mL冲管，然后再用500mL生理盐水冲管，可有效预防管道堵塞和厌氧菌感染；也可依据病人伤口细菌培养结果使用生理盐水250mL加庆大霉素8U或阿米卡星0.3g，其余病人常规应用生理盐水500mL冲管，每天分上下午进行，间隔时间为8h以上。接上生理盐水后负压引流管需保持持续负压，以免负压敷料膨胀破坏生物半透明膜，导致负压丧失，造成堵塞、漏气情况[21]。
5.讨论
随着近年来的实践证明，中医药治疗糖尿病足具有很好的疗效，能达到良好改善创面血液循环，促进坏死组织脱落，加速炎症吸收，促进肉芽组织及上皮组织生长，加快创面愈合的作用，不良反应小、安全性高，与西医采取负压封闭引流术治疗糖尿病足进行有机结合，对于保护患者肢体功能，降低截肢率，提高患者生活质量，具有重要的临床意义。护理上运用中医的望、闻、问、切四诊收集患者的病史资料，实施个性化整体护理；局部予以中药浴足、足部按摩、创面护理等，促进溃疡愈合，充分体现了中医护理在糖尿病足的特色优势。
【参考文献】
[1]张福新.应用VSD技术治疗糖尿病足及护理临床观察[J].中国医学创新，2012，9（15）：129-130.
[2]王宏业.糖尿病足低温烫伤12例临床分析[J].华中医学杂志，2000，24（4）：212-213.
[3]胡燕.0级糖尿病足中药足浴优化护理方案的研究[J].CHINESE NURSING RESEARCH，2013，27（9A）：2710-2712.
[4] Bakker K，Apelqvist J，Schaper NC.Practical guidelines on themanagement and prevention of the diabetic foot 2011[J].Diabe-tes Metab Res Rev，2012，28(suppl 1):225-231.
[5]叶山东，朱禧星.临床糖尿病学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2005：235.
[6]张飞香.中药足浴治疗糖尿病足疗效观察护理研究[J].护理研究，2011，25（4）：979-980.
[7]高芳.中药浴足治疗糖尿病足的疗效观察[J].光明中医，2011，26（1）：88-89.
[8]茹海凤.糖尿病足中医护理[J].Chinese ceneral nursing april，2009，7（4）：984.
[9]罗炬兰.中医护理在糖尿病足患者足部护理的临床应用[J].护理研究，2011，18（6）：120-121.
[10]郭君玲，李玉斌，刘永.3例糖尿病足并精神分裂症病人经负压封闭引流术的护理[J].全科护理，2014，12（5）：428-429.
[11]曹喜梅，殷文华，杨艳红，等.负压封闭引流治疗糖尿病足的护理体会[J].海南医学，2011，22（20）：145-147.
[12]杨帆，胡耑，白祥，等.负压封闭引流术对兔创面氧分压及愈合的影响[J].中华急诊医学杂志，2011，30(9)：940-944.
[13]方艳丽，童成国，唐杰兵，等.负压封闭引流技术(VSD)在深部难治性创面修复中的应用[J].中国美容医学，2014，23(15).1239-1242.
[14]陈丹晶，周凌，林碧娥.感染创面治疗中负压封闭引流技术应用的护理[J].福建医药杂志，2015，37(1).146-147.
[15]邓琳，周明.负压封闭引流在感染创面的局部应用[J].中国美容医学，2012，21(3).382-383.
[16] Morykwasm MJ，m Argentam LC，m Shelton-Brownm EI，etm al.m Vacuum-assistedm closure:m am newm methodm form woundm controlm andm treatment:m animalm studiesm andm basicm foundation[J].Annm Plastm Surg，1997，38:553-562.
[17]陈娟，例飞英，朱春燕，等.负压封闭引流治疗慢性骨髓炎的护理体会[J].解放军护理杂志，2010，27（9A）：1327-1328.
[18]刘敏，袁丽，冉兴无，等.负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡的护理[J].西部医学，2011，23（7）：1364-1366.
[19]黄苑芬，谢培英，曾秋华，等.半透膜加覆对预防密闭式负压引流创口漏气的效果观察[J].现代临床护理，2012，11(12)：20-21.
[20]夏冬云.创面负压封闭引流效果不佳的原因分析与护理对策[J].护理学杂志，2012，27（4）：26-28.
[21]卢娜.生理盐水冲管预防负压封闭引流术后管道堵塞的护理[J].全科护理，2013，11（3）：697-698.
论文作者:谢珍惠,刁永平,覃颖,谢向琳,覃丽群,吴瑜婉,谭
论文发表刊物:《心理医生》2017年27期
论文发表时间:2017/11/23
标签：创面论文; 负压论文; 糖尿病足论文; 中药论文; 患者论文; 生理盐水论文; 坏疽论文; 《心理医生》2017年27期论文;