（中央民族大学，北京市 100081）
摘要：为了解北京公立医院医药分开政策对患者就医费用支出的影响机制，并促进医药分开制度进一步的完善。本文通过统计数据分析北京试点医院以及北京公立医院全面实施医药分开政策后患者就医费用支出的变化，并从变化中得出医药分开政策虽然在一定程度上对患者就医费用进行了控制，但主要是表现在医药费用上，而对患者的个人医疗费用支出的减少的作用十分有限，医疗保险负担也并没有因此减少，该政策需要进一步完善。
摘要：医药分开；取消医药加成；就医费用支出
随着看病难、看病贵，就医时医院开具“大处方”、“贵处方”等问题层出不穷，国家为了改变以药养医的现状，切断医院、医务人员与药商之间的经济利益关系，使医生能够从疾病本身去考虑为患者提供最为合适的医疗服务，切实降低人民的医药负担，2017 年“两会”正式提出，2017年10月1日起，取消药品加成。
一、医药分开的政策背景
医药加成政策从1957年出台到2017年终结共经历63年，五个阶段。第一阶段是从出台到50年代末，政府无法给予公立医院充足的财政补偿，首次实行“药品加成”政策”，有效地弥补了医疗机构的亏损；第二阶段是从50年代末到70年代，在此阶段曾三次下调医疗服务收费并缩减了政府补助，使公立医院的主要经济来源偏向药品加成；第三阶段是从20世纪70年代末到20世纪90年代初，1979 年出台《关于加强医院经济管理试点工作的意见》，提出给医院较大的自主权和机动权。1989 年，卫生部等发布《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》提出，医疗卫生服务收费应按设施条件、医疗技术水平等拉开档次。1992 年国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，产生了医院对科室的绩效考核机制，导致“大处方”“贵处方”的滋生，出现看病贵等问题；第四阶段从20世纪90年代初到2009年，2000年版的《药品价格管理办法》中提出药品价格管理实行政府定价、政府指导价和市场调节价三种形式，规范了药品价格行为；第五阶段是从2009年到2017年，2009 年《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》开始提出通过多种方式逐步改革或取消药品加成政策。2012 年在《国务院办公厅关于医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》中，将取消药品政策纳入了实施阶段。2017 年试点取消15%的药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，医事服务费定额纳入医保报销范围。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过平移式医药分开，彻底破除以药养医机制。
二、医药分开政策对患者就医费用的影响
医药分开政策实施分为试点时期与正式实施时期。试点时期是2012年——2017年间在北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、积水潭医院与天坛医院进行。在全国范围正式实施该政策是在2017年10月后。故本文也从这两个阶段出发探讨医药分开政策对患者就医费用支出的影响。试点时期的数据来自北京市卫计委卫生统计年鉴（2010-2014）。
（一）患者平均诊疗药费、出院者住院药费呈现下降趋势
从五家医院近五年来药品费用的变化趋势不难看出，实施医药分开以来，患者的药品费用是下降的。平均每门诊人次、急诊人次药费开看，2012年较2010年试点实施前5家医院中有3家医院药费是下降的，较2012有4家下降。2014年较2012年试点实施前总体都是呈下降趋势；从平均每一出院者住院药费来看，与2011年相比，2012年5家医院中就有4家医院是下降的，此后的2013年和2014年都仍然处于下降的趋势。
（二）患者平均诊疗医疗费、出院者住院医疗费呈现不降反增趋势
平均每门、急诊人次医疗费总体呈上涨趋势；从平均每一出院者住院医疗费来看，与2011年相比，2012年5家医院无一例外均是上涨的，而此后的2013年和2014年5家医院中除2家医院出现下降的趋势，但降幅并不明显，其余3家医院均呈现出上涨趋势。在2014年实行医药分开改革后的平均每一出院者住院医疗费与2011年改革前相比，除北京同仁医院、积水潭医院有所下降，其余3家医院均出现不同程度的上涨。
（二）北京市医药分开政策正式实施前后对患者就医费用的影响的对比分析
本研究使用的数据主要来源于北京市医药分开综合改革监测数据。监测机构涵盖了 373 家医疗机构，其中三级医院 89 家，二级医院 78 家，一级医院及社区卫生服务机构 206 家。监测收集的指标包括费用和工作量两大类。费用类指标包括：门急诊医事服务费收入、门急诊药品收入等。
1、患者挂号费有所上升，报销比例按就诊医生级别有所不同
从北京市医事服务费收费和报销标准中，三级医院的医事服务费普通门诊50元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家100元，报销金额都是40元；而二级医院普通门诊的医事服务费为30元，而报销金额为28元。副主任医师为50元，主任医师70元，专家为90元，保险金额都是40元；一级及以下医疗机构普通门诊医事服务费为20元，报销金额为19元。副主任医师为40元，主任医师为60元，专家为80元，报销金额都是20元。与改革前相比，门诊费用有明显的提高，报销比例也有所不同。医事服务费的提高体现了患者对医生技术的付费。但对于非本地医保患者而言，由于缺乏医保报销政策的支持，当其选择挂专家号时，则需要支付比本地医保患者更多的费用。显然，调整后的医事服务费与原来的挂号费和诊疗费相比是增加的。这意味着，医院可以通过增加患者就医的人次数，来增加医院的收入。
2、医疗机构门急诊费用三、二级医院相对减少，基层医院相对增加
从北京市公立医疗机构门急诊费用变化来看，北京市三级医院2016年第一、二季度与2017年第一、二季度的的门急诊费用分别是123.30、130.61、127.09、129.47亿元；而二级医院2016年第一、二季度与2017年第一、二季度的门诊费用分别是24.12、26.89、24.69、26.60亿元；基层单位2016年第一、二季度与2017年第一、二季度的的门急诊费用分别是12.79、14.82、14.01、17.70亿元。改革后，北京市门急诊医疗费用快速增长的趋势被遏制。三级医院和二级医院的费用较第二季度历史同期有所降低，基层医院上涨，这也说明医药分开政策促进了分级诊疗。
3、医疗机构门急诊均次费用增加
从北京市公立医疗机构门急诊均次费用来看，北京市三级医院2016年第一、二季度与2017年第一、二季度的的门急诊均次费用分别是476.05、474.62、495、534.32元；而二级医院2016年第一、二季度与2017年第一、二季度的门急诊均次费用分别是348.17、352.48、363.94、362.12元；基层单位2016年第一、二季度与2017年第一、二季度的的门急诊均次费用分别是281.56、292.96、305.82、316.99元。改革后，医疗机构的次均门急诊费用出现了增加。这可能是由于原先在三级医院就诊的病情相对较轻的患者分流到基层，改革后仍到三级医院就诊的患者需要更多的医疗服务；而从高层次医院分流至基层的患者疾病负担也较改革前基层患者的疾病负担更重，导致了费用增加。
改革虽然取消了药品加成收入，但未能在总费用上实现控制，这可能是机构收入补偿在博弈中占据了更强势的位置。
三、结论与对策
取消药品加成对医疗关系的供方来说，公立医院从三支柱补偿机制，转变为两大支柱补偿，降低了医疗中的药费占比，公立医院真正发挥公益性，切断医生从药品中获利的可能性，但提高劳务费用、加大财政投入从另一侧面提高薪酬水平，增强医生对自身提供劳务的价值感，促进建立适应行业特点的公立医院薪酬制度，同时有利于推进三、二级医师对基层医师的技术帮助，优化医疗人力资源配置；对医疗关系的需方来说药品价格虽然下降，但需承担的医事服务费却上升了，所以患者未能在总费用上减负；对于政府来说，首先，政府在医疗关系中的作用越来越大，医院更加依靠财政补给，公共财政负担必然加重，如若财政不能完全弥补之前药品加成带来的利润，医院将缺乏激励机制，可能使医生面临道德风险，利用信息不对称性来提供不必要或效果相似而价格更高的服务产生诱导医疗服务，最终导致医疗服务费用占比攀升，或导致医疗人力资源流失到私人医院。其次政府角色增强必然带来大部分的管理与战略性决策需依靠政府相关部门，但即使政府具备信息的完全搜集能力与动力，却由于缺少灵活性、及时性，使得政府行为不会始终有效，这样就有可能使公立医院陷入低效率运行当中。因此，深化“医药分开”改革应该是一项系统工程，除了要进一步从利益机制上切断医生与药品使用之间的联系，还应该配合如下措施支持该政策更加顺利的运行。
（一）推进公立医院财政补偿机制改革，建立高效的市场补偿机制。
应提倡和引导公立医院在不淡化公益性和福利性的前提下，转向市场寻求更多的合理补偿，在德国，由州政府财政负责解决医院的投入成本，运营成本则由疾病基金会负责补偿。因此我国的医疗机构可以在政策允许和加强监管条件下，通过开展医院项目融资和租赁、医院收支结余再投资等渠道去增加收入。拓展医疗服务内容，培育和发展新的消费点，充分尊重医疗服务市场需方的个性和权利，把握医疗消费的变化趋势，针对不同的服务对象，制定多元化的服务内容，提供优质的、病人满意的服务。
（二）加强医院内部控制和成本管理
应建立起一套完整、科学的成本核算系统和多级核算体系，明确规定成本管理的目标、对象、成本分析和控制等内容。建立符合实际、切实可行的日常工作标准化操作规范，并做好日常监督工作。加强对人力成本的控制，科学有效地按需要设定岗位、安排人员、实施岗位绩效工资制度和制定科学的考核评价指标来避免冗员、责任不清、人浮于事等情况。精简办事流程，撤销不影响医疗服务质量但却耗费成本的办事环节，规范分级诊疗制度。
（三）健全公立医院绩效考核制度，加强对公立医院的监管力度
建议建立起科学的公立医院绩效评价体系。有针对性地设置控制指标，设立财政奖励性补偿标准，补偿金额与评价结果挂钩，定期或不定期的进行考核，以考核结果来确定补助金额。开发和建立全省医院医疗行为实时监测和预警信息系统，卫生行政、医管、发改、物价多部口联合进行实时监控，控制医疗费用不合理增长。
（四）进一步打造医联体，完善分级就诊制度 ，充分利用各级医疗卫生资源
通过完善分级就诊制度将有限的医疗资源作用最大化。在保证医疗质量的基础上，将高质量的医疗资源用于疑难杂症，把基础医疗资源用于常见病例。并通过将同一区域内一定数量的三级医院、二级医院与基层社区医院连为整体，指引患者分级就诊，打通患者双向转诊就医渠道，来解决医疗资源虽然相对集中的大医院，但其不能满足现实中过多的就诊数量而医疗资源相对弱的小医院在技术上无法支持的这一矛盾。同时，也解决由于各层次的医院医疗资源的差距使患者对转诊的抵触，这在另一方面也有助于协调各医疗机构的利益。而医联体的建立我们需要对基层医院有更多的在医疗技术水平、财政补偿机制以及医保政策方面的支持，这才能稳定医联体与患者之间的联系。
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作者简介：蒋雪可（1995年6月—），女，汉族，重庆市人，学历为硕士，研究方向为社会保险、养老保险。
论文作者:蒋雪可
论文发表刊物:《知识-力量》3中
论文发表时间:2018/9/18