摘要：1例46岁男性患者，主因：一氧化碳中毒15小时余入院。入院后发现右肩触痛肿胀青紫，右上肢活动受限，CK显著增高，尿少，尿蛋白2+,呈茶色。诊断为CO中毒、挤压综合征，予补液纠酸、护肾、高压氧治疗，右上肢肤色正常无肿胀，可活动无疼痛，肾功能改善，肌酸激酶下降，尿量正常，治愈出院。
关键词：急性一氧化碳中毒；挤压综合征
中图分类号：R595.1文献标识码：A
挤压综合征也称创伤性横纹肌溶解症，是挤压伤导致的横纹肌溶解。长时间的持续肢体受压可引起大量横纹肌溶解，肌细胞内容物外漏并被吸收入血，导致系统性损伤包括：低血容量休克、急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)、电解质紊乱、脓毒血症、ARDS、DIC、心力衰竭、心律失常等[1]。Sefer指出急性CO中毒可导致非剖伤性横纹肌溶解及急性肾功能衰竭[2]，CO中毒时，患者昏迷后肢体长时间受压，可合并挤压综合征，易被CO中毒症状掩盖，其病情重，进展迅速，易漏诊延误治疗。现将我院去年收治的一例患者报告如下。
病例：患者李某，男，46岁。主因：一氧化碳中毒15小时余入院。患者入院前15小时余，因家中炉火通风不良，出现恶心欲吐，继而意识不清，同屋人有相似症状，患者发病后约15小时余自行转醒，无法活动及求救，次日家属发现后速拨打120，于我院查头颅CT示：未见出血，随机血糖：4.8mmol/L,碳氧血红蛋白23.3%，予高压氧治疗后入我科，患者神清，活动后头晕，耳鸣，恶心欲吐，右肩部疼痛，活动受限，查体：平卧位，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，腹部(一)。右肩部触痛，肿胀青紫明显，右上肢活动受限，痛觉减退，右上肢皮温低于正常，右下肢及左肢肌力肌张力正常，双巴氏征阴性。CO2CP16.4 mmol／L、K5.68mmol／L、Cr293ummol／L、BUN24.03mmol／L。CK51090U／L，GST236U／L。尿常规：尿比重1.01，蛋白2+,茶色。右肩部CT示：右肩关节诸骨骨质未见确切骨折。诊为CO中毒、挤压综合征、低血容量休克、给予吸氧、补液、纠酸、护肾、高压氧等治疗,24小时内患者尿量约400ml，后出现上消化道出血转我院ICU。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆复查 BUN 23.62mmol／L、Cr573mol/L，UA472mmol／L、CK64620 U／L、CK-MB65 U／L、K5.5mmol／L、CO2CP19.3mmol／L。予以透析、利尿、纠酸、护肾、抗炎、高压氧等，经2周治疗，右上肢肤色正常无肿胀，右上肢可抬起，活动时无疼痛，肾功能渐改善，肌酸激酶渐下降，4周后肾功能正常，肌酸激酶正常，尿量尿色正常，治愈出院。经随访1年，肾功能正常，尿量如常，精神状态、思维能力均正常。
讨论
CO中毒致挤压综合征成功救治的一些体会：
1 此类患者发病时间长，肌肉受压时间长及受压程度重，昏迷患者若不细致诊查，容易延误病情发生肾功能衰竭。患者多肥胖，由于不能活动，受自身重力压迫，肌肉受压重，受压肢体红肿发硬，体检时患肢常剧烈疼痛，或有痛苦表情。进一步肢体会出现严重缺血缺氧，再灌注损伤，毛细血管通透性明显增加，造成大量血浆、电解质丢失，使病情复杂化。应早期请外科会诊采取手术减压措施。
2 临床中，应注重病史、临床表现，辅助检查综合分析，加强相邻学科学习，增加临床全面分析能力。CO中毒时，碳氧血红蛋白不能携氧且氧不易解离，引起组织缺氧。体内代谢旺盛的器官如心、脑、肾最易受损，这些重要器官ATP消耗迅速，细胞内外离子转运障碍，钠离子蓄积导致细胞内水肿，而血管内皮肿胀引起循环障碍，代谢产物蓄积使血管通透性增加，细胞间质水肿，CO重度中毒时可引起脑水肿，偶可发生心肌梗死。对CO患者可能会出现挤压综合征有所预知，早诊断，采取综合救治措施，就能提高患者救治率改善预后。
3 CO中毒发生后，长时间中毒可能已引起严重的心、脑、肾血管内皮细胞及组织细胞缺氧性损害，使心、脑、肾等重要器官发生严重的缺氧表现，出现头痛、头晕、呕吐、烦躁等脑水肿症状，心绞痛发作、心肌酶显著增高，肾功能损害。该病例中，起初未考虑到的是肌酸激酶高，进一步肾功能衰竭的挤压综合征。临床上CO中毒患者应详尽询问其发病时间，不能忽略肢体和肾脏等情况，尤其是昏迷患者，注意检查身体皮肤受压情况，观察皮肤颜色、肿胀及压痛。注意尿量、尿色，及时查尿常规，尤其是尿量显著减少、患者呈深大呼吸，合并代谢性酸中毒时要高度怀疑挤压综合征，并应监测肾功能、肌酸激酶、电解质、二氧化碳结合力动态变化。
4 挤压综合征所致急性肾衰的发生机制是肾血流灌流不足以及肌红蛋白和尿酸引起肾小管阻塞[3]。早期液体复苏对防止急性肾衰发生甚为关键。故考虑此病应及时补液，观察尿量，且高压氧及血液透析同时进行。高压氧治疗对肾功能恢复也有积极作用[4]，挤压综合征应以肾功能改善，尿量正常，肌酐水平正常为治愈标准，高压氧治疗要疗程足够。重度CO中毒须进行高压氧治疗60次以上。
参考文献：
[1] 张利，陈香美．挤压综合征的诊治[J]．军医进修学院学报，2008，Z9(6)：452．
[2] Sefe S，Degoricia. V，Bilic B，etal. Acute carbon noeiokide poisoning as the cause of rhabdomyolysis.and acute renal failure.Acta Med Croatica, 1999．53：199-202.
[3] 陈灏珠，林果为，廖履坦，等．实用内科学[M]．13版．北京：人民卫生出版社，2009：2184.
[4] Sefe S，Degoricia. V，Bilic B，etal. Acute carbon noeiokide poisoning as the cause of rhabdomyolysis.and acute renal failure.Acta Med Croatica, 1999．53：199-202.
论文作者:张增瑞
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月下第24期
论文发表时间:2018/3/15
标签：综合征论文; 患者论文; 肾功能论文; 上肢论文; 激酶论文; 氧化碳论文; 横纹肌论文; 《医师在线》2017年12月下第24期论文;