（江苏省淮安市肿瘤医院，淮安市淮安医院呼吸内科；江苏淮安223200）
【摘 要】 目的 探讨白眉蛇毒血凝酶联合酚妥拉明治疗合并高血压、冠心病的老年支扩中等量咯血的疗效及安全性。方法 对我院2016年6月到2018年12月期间合并高血压、冠心病的老年支扩中等量咯血患者的临床资料进行回顾性分析。结果 白眉蛇毒血凝酶联合酚妥拉明在治疗合并高血压、冠心病的老年支扩中等量咯血患者中的总有效率为94.23％。结论 白眉蛇毒血凝酶联合酚妥拉明治疗中等量咯血疗效好，不良反应少，尤其是治疗合并高血压、冠心病的老年支扩中等量咯血患者，是有效、安全的方法。
【关键词】 白眉蛇毒血凝酶；酚妥拉明；支气管扩张；中等量咯血
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）06-0049-02
支气管扩张合并中等量咯血是常见的临床疾病，目前药物治疗上多用垂体后叶素，但部分老年患者常因有高血压、冠心病等而使用受限。对于这类患者，多见采取垂体后叶素与酚妥拉明或硝酸甘油等联合治疗的报道，既可取得较好的止血效果，又可避免心血管等不良事件的出现。但在我科的临床工作中发现，对于合并有高血压、冠心病等老年支扩患者，部分含有垂体后叶素的治疗方案仍可引起明显的高血压、心绞痛、腹痛、头痛、呕吐等不良反应。自2016年6月到2018年12月期间，我科采用白眉蛇毒血凝酶与酚妥拉明联合治疗合并高血压、冠心病的老年支扩中等量咯血患者取得了较好的临床效果，同时也有效的避免了心脑血管、胃肠道等方面的不良反应，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：选取我院2016年6月到2018年12月期间收治的52例老年支扩伴大咯血患者。入选条件：①所有患者均经高分辨胸部CT等明确诊断，均符合第八版《内科学》中支气管扩张的诊断标准[1]。中等量咯血符合第二版《协和呼吸病学》中的咯血量多少的判定标准[2]；② 年龄均大于65岁，且有明确的高血压、冠心病病史；③每日咯血量在100 ml-500 ml之间。52例患者中男性31例，女性21例，年龄65～88岁，平均72.5岁，合并高血压38例 ，合并冠心病28例，同时合并高血压及冠心病17例。
1．2 治疗方法：所有病例均给予严格卧床休息、患侧卧位、保证气道开放、维持血容量、监测生命体征、配血备用及采用抗感染、止血敏、止血芳酸等常规治疗的同时，给予酚妥拉明、白眉蛇毒血凝酶联合治疗。酚妥拉明用法为10-20 mg加入5％葡萄糖或0.9％生理盐水250 ml中24小时以输液泵持续泵入，起始速度为10-12滴/min，以后根据血压水平调整滴速，使血压维持在90～100/60～70 mmHg即可，咯血停止2天后逐渐减量为qd使用，并继续用药3天；白眉蛇毒血凝酶用法为1 Ku加入0.9％生理盐水10ml中静注，q12 h使用，并在必要时每天可临时加用1-2次，咯血停止3-5天后停用。用药期间观察患者总咯血量和咯血持续时间，以及有无低血压、头痛、头昏、心律失常、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心悸、胸闷等情况。
1．3 疗效判定[3]：主要根据咯血症状进行评估。①显效：用药48 h内咯血完全停止，或转为痰中带血。②有效：用药后48～72 h内咯血明显减少或仍有少量咯血。③ 无效：用药72 h后仍有中等量以上咯血。总有效率=(显效例数+有效例数)／总例数×100％。
2 结果
2．1 疗效：显效36例（69.23%），有效13例（25%）、无效3例（5.77%）。治疗总有效率为94.23％，（49/52）。3例治疗无效者经改用支气管动脉栓塞术治疗后止血。
2．2 不良反应：在整个治疗过程中，仅5例出现低血压，但患者无明显的自觉症状，给予减慢酚妥拉明滴速后血压恢复正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所有病例均未见有心悸、胸闷、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不良反应。
3 讨论
咯血是支气管扩张的常见症状之一，老年患者尤其是合并高血压、冠心病时，由于血管硬化导致出血血管不易收缩止血，一旦出现中等量咯血，短期内可因窒息、肺不张等导致死亡，目前常用的治疗方法有药物治疗，必要时支气管动脉栓塞治疗[4]。药物治疗上最常使用的是垂体后叶素，其直接兴奋血管平滑肌，使内脏小动脉收缩，减少肺循环血容量，使肺循环血压降低，体循环血压增高，促使血小板凝集形成血栓，并刺激迷走神经减慢心率，减少心排出血量，从而达到止血的目的[5]。但对于老年患者，尤其是合并高血压、冠心病的人群，虽然联合使用酚妥拉明或硝酸甘油可减少心脑血管及胃肠道反应等副作用的发生率，但结合临床报道及我科使用过的临床观察，许多含有垂体后叶素的止血方案仍会引起高血压、胸闷、心慌、头痛、腹痛、呕吐等不良反应，一旦出现，一是增加患者的恐惧心理，二是血压增高及床上活动增多也会导致咯血加重，甚至诱发心绞痛等严重的不良事件。本研究结果显示，合并高血压、冠心病的老年支扩中等量咯血的治疗中，采用白眉蛇毒血凝酶联合酚妥拉明的方案同样可以取得很好的止血效果，与隋东江[6]、李浩[7]等报道的含有垂体后叶素的治疗方案的总有效率相近，但不良反应明显减少。
酚妥拉明是短效的非选择性α-受体阻滞剂(α1、α2)，其止血原理：阻断突触后a1受体及突触前a2受体，发挥直接松弛血管平滑肌的作用[8]，舒张周围血管，降低周围血管阻力，减少回心血量；使肺血管阻力降低，肺动静脉压力降低，肺淤血减轻而使咯血停止[2]；扩张肾小动脉，增加尿量，减少肺血容量从而减轻肺瘀血，使咯血停止[3] 。该药副作用少，主要为低血压，使用中必须加强血压的监测，使血压维持在90～100/60～70 mmHg，既能达到止血效果，又能避免血压过低可能诱发的心动过速、心律失常，甚至少见的心肌梗死和脑血栓形成等副作用。白眉蛇毒血凝酶从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取，含有类凝血酶和类凝血激酶，其凝血酶样作用能促进出血部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，其中包括血小板因子3，促进在血管破损部位的血栓形成和止血，其类凝血激酶样作用可加速凝血酶的生成，因而促进凝血过程，最终达到止血目的。白眉蛇毒血凝酶在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用，因此不会导致血栓的形成，目前也无其导致血栓形成的报道。因此，在酚妥拉明降低肺血管压力的同时，白眉蛇毒血凝酶促进了凝血过程，两药联用可产生协同的止血作用，达到快速止血的目的。
由于不受高血压、冠心病的严格限制，白眉蛇毒血凝酶联合酚妥拉明在老年支扩中等量咯血患者的治疗中值得临床推广应用。
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论文作者:邵星星
论文发表刊物:《医师在线》2019年3月6期
论文发表时间:2019/5/15
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