老年长期照护的风险属性与政府职能定位：国际的经验，本文主要内容关键词为：政府职能论文,老年论文,属性论文,风险论文,经验论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1000-2731(2012)05-0040-07
世界正在遭遇快速奔跑的老龄化、高龄化以及由此带来的激增的社会成本，老龄问题前所未有地摆在各种发展水平的经济体面前。如何化解正在逼近并有可能在未来不断演化的社会风险?发达国家不能回避这个问题，作为老龄人口最多的国家——中国也必须正视这个问题。一些发达国家已经早早地建立了独立的长期照护制度，即使没有独立制度，至少也明确了政府出资责任，为老年人建立了除养老和医疗之外的生活支持。本文将对OECD国家长期照护制度做一全面考察，旨在人为我用，给中国构建完整的老年生活支持体系提供借鉴。
老年长期照护(Long－Term Care for the Elderly)是对失去生活自理能力的老年人提供的日常生活照顾和基础医疗护理。长期照护和医疗护理在理论上的区别是，前者重在照顾(care)，后者旨在治疗(cure)。不过，对于很多住院的老年人来说二者的界限很难划分清楚，政府在资助上往往有交叉。从国际上主要的长期照护制度来看，对长期照护风险的属性认识决定了制度模式的选择。
一、老年长期照护是个人风险、家庭风险还是社会风险：考察各国对制度模式的选择
个人风险是个人对来自于自身、他人、社会及不可抗力所带来的不确定性的掌控能力弱和认知不足造成的，既有个人客观条件的局限也有主观决策的失误，其风险承受者是独立的个人。家庭风险是个人风险外溢并给作为整体的家庭及有关联的家庭成员带来的不确定性，风险承受者扩展到整个家庭及相关成员。社会风险是个人风险和家庭风险外溢对非关联的他人和其他家庭带来的不确定性，当这种风险汇集到一定程度就有可能引发社会秩序混乱。在做了这样的概念诠释后，再来看看老年长期照护的风险属性。
老年人首先是独立的个人，因伤残或年老体衰造成个人生活自理能力降低，这是个人风险。在一些国家，包括中国在内，子女有法定的赡养义务，失能失智老年人的个人风险就外溢到子女身上，构成了家庭风险。当失能老年人的数量激增，个人和家庭已经无力化解这一风险时，老年长期照护不再仅仅是个人或家庭的事，而被看作是社会潜在的风险，要通过社会共担互济来化解个人风险和家庭风险。实际上，一些国家在还未遭遇严重老龄化的时候，因为社会公民权的普及，也是通过社会力量(包括财税体系)来化解老年长期照护风险。埃斯平·安德森对福利国家做了三种划分[1]，在此基础上，通过对老年长期照护风险的不同界定，对不同国家的长期照护制度模式进行考察。
(一)“社会民主主义”和“法团主义”福利模式下应对“社会风险”的长期照护制度
“社会民主主义”福利国家的代表是斯堪的纳维亚国家，包括挪威、瑞典、芬兰和丹麦。在农耕条件恶劣的自然条件下，为了获得农民联盟的支持，这些国家发展了普及性的、“去商品化”程度最高的社会福利制度。这种福利模式决定了老年长期照护制度的主要特征是：通过税收筹资为社会成员提供“普及制”(universal coverage)的长期照护保障，由大量的公共部门提供包括医疗护理和个人照护需求在内的全部照护服务，公共财政在长期照护中的支出比重较高。2009～2010年，以上四国的长期照护公共支出占GDP的比重为在1.8％～3.6％之间[2]。
“法团主义”福利国家从教会维护的阶层差距和地位差异一路走来，排斥市场的福利供给作用，“促成了区分社会地位的十分复杂的保险基金”(埃斯平·安德森，2010,p.34)。这些福利模式的长期照护制度分为两类：第一类是由国家组建了独立的、“普及制”的长期照护保险制度，这类国家包括荷兰、卢森堡、德国、日本和韩国，通过强制性社会保险缴费来筹资。第二类是在原有保险体系内设长期照护项目，通过社会保险缴费报销部分长期照护费用，代表性国家是比利时，其长期照护保险列在医疗保险项目中，由后者的筹资予以报销，但是医疗保险主要针对医疗护理，并不覆盖个人照护需求，因此这是一种“混合制”(mixed system)的长期照护模式。法国现行制度规定长期照护对象须个人先缴费才具备享受公共资助的权利。在萨科齐任期将近时法国曾讨论新一届政府上台后即设立长期照护保险，作为法国的第五个社会保险项目。
“法团主义”福利国家的“普及制”和“混合制”长期照护因为有了社会保险资金的注入，财政负担相应减轻，这些国家长期照护公共支出占GDP的比重在0.9％～1.7％(韩国是0.3％)。在这个福利簇群中奥地利是个特例，其长期照护公共支出中有60％用于现金福利，面向全体国民按照需求给付，资金由联邦和地方政府分担。另外40％用于购买机构照护服务向有需求者提供实物福利。这与OECD其他国家将大部分公共补助用于实物福利的做法大相径庭。正是因为现金津贴提高了照护服务选择的自由度，奥地利的长期照护对象主要选择购买家庭照护，其家庭正式照护对象占65岁及以上人口的比重高达24％，较这一比例次高的挪威多一倍，是OECD平均水平的近3倍③。
无论是“社会民主主义”福利模式还是“法团主义”福利模式，都将老年长期照护看作是社会风险，社会互济是其长期照护制度的主旨，所不同的是筹资方式，前者是税，后者是费，但都有强制性。
(二)“自由主义”福利模式下应对“个人风险”的长期照护制度
快速成长的中产阶级在盎格鲁-撒克逊国家推动着市场自由化，政府的干预被压缩到尽可能小的程度。在应对老年风险方面，“自由主义”福利国家主张个人责任，鼓励市场提供服务，政府在个人之后承担“补缺”责任。这种模式的代表是英国和美国，其他国家如加拿大、澳大利亚、新西兰、爱尔兰虽然在养老金制度上有不同程度的“自由主义”，但在老年长期照护方面政府介入较多，如加拿大各省和地方政府均是按照照护需求进行评估，向经照护需求评估被确认有资格的所有人提供政府资助的机构照护和家庭照护。
“自由主义”福利模式的“补缺制”最突出的代表是美国。美国没有建立独立的长期照护制度，也没有面向所有国民的长期照护津贴，但对老年人和低收入群体这两类特定群体提供非常慷慨的保障，分别由老年医疗保险(Medicare)和低收入者的医疗救助(Medicaid)承担主要出资责任，其中医疗救助为符合条件的机构照护对象支付包括食宿费在内的绝大部分费用。有一组数据可以说明美国医疗救助与长期照护的密切关系[4]：
·长期照护对象中有30％享受医疗救助；
·医疗救助总支出中有近30％用于长期照护；
·医疗救助承担长期照护总费用的40％。
“自由主义”福利模式“补缺制”国家将长期照护视为“个人风险”，鼓励个人通过市场保险产品来分担这一风险。尽管如此，由于人们的“短视”和对政府资助的依赖，导致私营长期照护保险市场很弱小。仍以美国为例，尽管美国的私营长期照护保险在资助力度和覆盖面上都位于OECD的第二位，但总体规模还是太小，私营保险支出占长期照护总费用的比例仅为5％(次于日本的7％)，购买私营保险的人占40岁及以上人口比重也只有5％(次于法国的15％)，这种规模与私营医疗保险根本无法比拟。正是看到这一点，美国政府也在探索公共长期照护保险计划。2010年奥巴马签署了《美国适用性医疗卫生法案》(Affordable Health Care for America Act)，其中的“社区生活辅助服务及支持法案”(Community Living Assistance Services and Supports Act,CLASS Act)提出了“政府举办、市场管理、自愿加入、自由退出”的公共长期照护保险方案④。这一法案在2012年10月正式实施，也体现美国开始正视长期照护的“社会风险”属性。
(三)“家庭主义”福利模式下应对“家庭风险”的长期照护制度
地中海沿岸和中东欧转型国家在处理老年风险方面非常强调家庭责任，这跟其“家庭主义”文化有着根深蒂固的联系。在这些国家中，家庭被看作是提供免费照护服务的“机构”，而政府财力支持不足也是导致这些国家需要大量家庭照护的主要推手。在四类长期照护制度模式中，“家庭主义”福利模式国家的公共支出占GDP比重最低，仅占0.2％～0.6％。大量繁重的长期照护工作由家庭成员承担，中年及以上女性是主要家庭照护者，这些国家45岁及以上女性劳动参与率要比“社会民主主义”福利国家低10～20个百分点。
将长期照护作为“家庭风险”推向家庭，由家庭成员之间互助互济，虽然减少了照护成本支付，但给家庭照护者带来承重的身心压力。不仅如此，随着人口老龄化，目前的家庭照护者逐步走向老年，而后来者供给不足，家庭非正式照护的纽带日显脆弱，需要政府和社会对家庭照护者提供有力支持。一个有效的办法是向照护对象提供津贴，除了在市场购买服务供应商提供的照护服务，也可以用于“雇佣”家庭成员或邻里。例如，2009年西班牙该类专项资金标准是依照护需求等级每人每月发放300～520欧元的津贴。
对家庭照护者的津贴都来自于中央和地方财政，隐喻着“家庭主义”福利国家正逐步按照“社会风险”属性对待长期照护。西班牙在2006年引入税收筹资的长期照护制度，照护对象的自付比例降至三分之一，家庭负担大大减轻，同时社会照护及其产业随之拉动起来。
二、中国老年长期照护的供给：家庭非正式照护供给不足，机构正式照护供给错位
“六普”数据显示，中国现在有1.78亿60岁及以上老年人，老年人口比重达到13.26％，比2000年增长了3个百分点，到2020年增长5个百分点，达到18％，2030年比2020年再增长6个百分点，达到24％，增长速度不断加快⑤。全国老龄委的一项调查显示，全国部分失能和完全失能老年人共计3300万人。从失能失智老年人的医疗护理和日常生活照护来看，中国还存在着制度供给空白、服务供给匮乏的问题，绝大多数失去生活自理能力的老年人依靠家庭成员和亲友的非正式照护，巨大的供需缺口向政策决策者提出老年长期照护制度化的课题。
(一)家庭非正式照护难以持续
家庭非正式照护者主要由中年及以上女性家庭成员构成，这一点在OECD国家也是如此，OECD国家的家庭非正式照护者中有60％是50～64岁的女性成员[5]。从中国的统计数据来看，除了16～19岁年龄段以外，其他年龄段女性“家庭帮工”人数占比始终高于同年龄组的男性，“自营劳动者”身份就业的女性在40岁以后占比一直超过男性，而男性“雇主”和“雇员”(35岁以后)的占比始终高于女性(见表2)。可以说明女性灵活就业或者说非正规部门就业的情况更普遍，这种状况与女性要用很多时间和精力操持家务有密切关系。
但是随着人口结构的变化，家庭非正式照护将面临供给不足的问题。如果将50～64岁女性作为家庭非正式照护的供给者，65岁及以上老年人(包括男性和女性)作为家庭非正式照护的需求者，用二者比率衡量家庭非正式照护负担系数，根据人口趋势数据可以看出，家庭非正式照护负担越来越沉重。2020年是家庭非正式照护系数在千禧年之后的最低点，原因是1960～1970年借着第二个生育高峰出生的人口进入50～64岁年龄区间，理论上增加了家庭非正式照护的供给，使家庭非正式照护负担系数下降。但紧接着，随着这些人步入65岁，家庭非正式照护需求者规模开始扩大，负担系数急速攀升，2035年前后突破2，意味着从此之后每一位中年或低龄女性老年人有可能要照护两位以上家庭中的中高龄老年成员。如果这些人同时还在就业，将承受着工作和照顾老人的双重压力。
(二)机构正式照护供求错位
机构照护在服务及时性、全天候以及人员专业性等方面有优势，对于完全失去生活自理能力的高龄老年人来说，机构照护比家庭照护更适宜。在美国，92％的照护机构是私营的，机构服务费和食宿费人均8万美元左右，相当于65岁及以上老年人收入的3倍，但是仍吸引老年人尤其是高龄老年人入住[6]。2008年美国65岁及以上老年人的7.1％和85岁及以上高龄老年人的21.5％入住在各类护理机构中[7]，护理院的入住率多年来维持在88％上下[8]。
图1 家庭非正式照护负担系数(1950～2100年)
资料来源：根据联合国人口展望数据(1950～2100年)⑥，由作者计算并绘制。
中国的机构照护多由各类收养性养老机构提供。民政部发布的《2009年民政事业发展统计报告》中展现了中国养老机构及其收住居民的最新官方数据：到2009年底，全国各类收养性机构床位299.3万张，收养236.2万人，其中“三无”⑦对象占78％，是机构照护的主要对象；收养老年人207.1万人，占全部收养居民的88％，占60岁及以上老年人口的1％。在所有收养对象中，具有完全自理能力的人工186.4万人，占79％，而半自理和不能自理的共49.7万人，仅占21％。
从机构居民的构成来看，中国的各类收养性养老机构以“养老”为主，“照护”的成分小得多，这实际上是机构照护和家庭照护的“倒置”。按照我国民政部《老年人社会福利机构基本规范》，“老年社会福利机构由国家出资举办、管理的综合接待“三无”老人、自理老人、介助老人、介护老人安度晚年而设置的社会养老服务机构，设有生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等多项服务设施”，这一界定就给公立养老机构收养自理型老年人提供支持。公立养老机构为了降低运营成本，加上私营养老机构的“驱利”动机，尽量选择成本相对低得多的自理型老年人。这种“反向选择”与照护机构的社会定位背道而驰。根据全国老龄委的调查，全国只有24～35万入住在各类收养性养老机构中，仅占部分失能和完全失能老年人的1％左右。
上世纪90年代以来，OECD国家开展了“去机构化”运动，政府通过财政补助引导人们更多地使用家庭照护，医院内和护理院的长期照护床位都有不同程度的减少。尽管如此，除地中海沿岸国家和韩国这些注重“家庭主义”的国家以外，OECD大部分国家的机构照护对象占65岁及以上人口比重均在5～10％之间(见表1)。机构照护仍然是失能失智或高龄老年人长期照护的重要途径。
三、中国老年长期照护的制度取向：从特定群体的“补缺”做起
福利国家的四种模式、长期照护的三类风险以及制度的三种类型，构成了长期照护制度化的总框架。从OECD国家长期照护制度运行情况来看，不同长期照护制度给财政的压力还是有区别的。
从图2的两条趋势线可以看出，越是靠近“社会民主主义”福利“普及制”长期照护模式的国家(左上象限)，长期照护公共支出占GDP的比重与高龄老人占人口比重的“剪刀口”越小，说明长期照护公共支出跟高龄老人占比的关联度越大；相反，越是靠近“家庭主义”福利“混合制”长期照护模式的国家(右下象限)，长期照护公共支出占GDP的比重与高龄老人占总人口比重背离程度越明显，说明这些国家高龄老人的长期照护对公共财政的依赖度小，更多地依靠家庭照护。因此，在OECD国家中，长期照护的财政压力没有明显地与高龄老人规模强相关，福利模式的选择是影响这些国家长期照护公共支出的更重要的因素。
从长期照护风险属性的界定来看，中国似乎将长期照护更多的看作是个人风险，政府的介入主要是两个渠道⑧：一是对“三无”人员、农村“五保户”以及个别地区对城乡“低保户”提供的照护服务补助，这些补助多为实物形式，以上人员在入住公办福利机构时享受减免待遇；二是对民办养老机构按床位提供补助，包括日常补助和一次性建成补助。个别财政状况较好的地区向高龄老人提供“购买券”，但因为购买的服务中没有医疗护理和长期照顾，仅限于现金消费或少量简单服务(如理发等)，因此还不是实质意义上的长期照护补助。因此，我国老年长期照护的公共支出主要用于提供养老机构床位的实物福利。但从目前机构入住的结构来看，这些长期照护公共支出并未“瞄准”照护要求最高支付能力相对最弱的群体。
从这一点看，我国的政府在做顶层设计时，要有一条从“缺”到“全”、由“低”到“高”的长期照护制度化路径。在制度模式选择上，可以考虑“瞄准度”最高的“补缺制”长期照护，并随着老龄化的走势逐步调整到“普及制”的长期照护保险制度上。
图2 四种福利模式下高龄老人规模与长期照护公共支出规模之关联
注：柱形为80＋人口占比，散点为长期照护公共支出占GDP的比重；实线是人口占比趋势线，虚线是支出占比趋势线。
资料来源：长期照护公共支出占GDP的比重数据来自于OECD,Projecting OECD Health and Long－Term Care Expenditures:What Are The Main Drivers? OECD.Economics Department Working Papers.No.477.2006.Table 2.4.各国80岁及以上人口占总人口比重来自于OECD对各国长期照护的问卷调查，见http://www.oecd.org/document/61/0,3746,en_2649_37407_35490493_1_1_1_37407,00.html.
首先，发挥医疗救助的功能，“瞄准”照护需求高但支付能力弱的老年群体。我国的医疗救助在支出上具有随意性，且覆盖面很小。2010年我国城市和农村分别医疗救助460.1万人次和1019.2万人次，其中分别资助参加医疗保险1461.2万人次和4615.4万人次，医疗救助没有充分运用到弱势群体的购买力上。目前我国的医疗救助总规模仅占财政收入的0.1％，而美国仅用于长期照护的医疗救助资金就占财政收入的3％。因此，增加医疗救助的支出是解决最弱势群体长期照护的有利途径。这是长期照护的“补缺”制度。与此同时，规划长期照护保险计划，最终实现老龄化社会中的“全覆盖”。
其次，清晰区别照护机构的性质，“瞄准”不同层次照护需求的老年群体。公共福利机构的床位和基础照护服务是“公共物品”，应当定位给失能失智者，将完全自理能力的老年人引入社区和家庭中接受照护。这种方式提供的是“低”层次、基础性的照护。在这个层面上，政府购买服务、公共资助的作用不遗余力。对于有更高照护服务要求的人来说，应当区分基础照护和个人照护，前者是公共物品，后者是私人物品。区分清楚这一点，政府的功能定位自然水到渠成。长期照护服务匮乏和行业不规范是老年长期照护市场的“短板”，是政府介入的首要阵地。因此，除了直接提供服务以外，政府还要做照护服务市场的“助推器”。从税优政策到资源占用(用地、用水、用电等)的优惠政策，从照护服务人员的培训资助到照护服务供应商的激励与扶持，政府同样应不遗余力。
再次，“瞄准”制度发展方向，提早规划长期照护保险制度。从OECD国家的经验来看，斯堪的纳维亚国家走的是税收筹资的全面公共化道路，这与其福利国家形成背景相吻合。但与中国的社会保险理念相悖。相反，以德国为代表的“法团主义”福利模式的“普及制”长期照护值得借鉴。这种模式是通过在职者缴费的现收现付制，缴费和待遇相对应，权利和义务相结合，正是中国社会保险的基本原则。老龄化和高龄化已经将老年长期照护摆在每个人和每个家庭面前，研究中国的长期照护保险是有迫切性的。值得关注的是，一向奉行“补缺制”的美国，在2012年10月将启动自愿性的公共长期照护保险计划。这也是将个人风险社会化分散的有益尝试。
结论
老龄化和高龄化带来了老年长期照护的问题。不同福利模式的长期照护制度有别，长期照护公共支出规模也各异。社会民主主义福利国家将老年长期照护视为社会风险，其长期照护制度一开始就是全覆盖、公共财政负担的。法团主义福利国家则注重缴费和待遇的对应，将个人风险以社会保险的方式社会化分散。家庭主义福利模式更注重家庭的照护责任，政府的补助相对更多地指向家庭照护者。以美国为代表的自由主义福利国家实行补缺制长期照护，用公共财政“瞄准”照护需求最高但负担能力最弱的群体，因覆盖面广且财政压力小而体现出较高的制度效率。
中国的老年长期照护也被老龄化赶到了日程上。在照护机构供应错位和家庭照护供给不足的情况下，将财政资助和由其打造的公共机构床位“瞄准”支付能力弱的失能失智老人，对于个人照护需求和收入门槛之上的老年人，则由政府鼓励和激励通过市场购买服务，当然政府应当充分发挥助推市场的作用。
收稿日期：2012-05-27；修回日期：2012-06-24
注释：
①需要说明的是，因为长期照护包括基础医疗护理和日常生活照顾，对于失去生活自理能力或住在医院的照护对象来说，二者的界限很难划分清楚，因此两种不同来源的数据会有差异。但这些数据差异并不严重影响本文的基本结论。
②不包括苏格兰。苏格兰地区的专业照护和个人照护全覆盖且免费。
③奥地利数据根据OECD.Austria Long－Term Care,2011.
④CLASS的目标是：帮助需要照护的人保持生活和经济上的独立性，以便继续生活在社区内；建立基础设施以帮助社区生活辅助服务和支持的实施；减轻家庭照护人员的负担；提供现金福利而不是实物福利(每天50美元，可用于非医疗照护服务上，包括房屋修缮、辅助生活设施、无障碍通道、家庭助手、家政服务、喘息照护以及私人辅助服务)。
⑤《国务院办公厅关于印发社会养老服务体系建设规划(2011－2015年)的通知》(国办发［2011］60号)．
⑥http://esa.un.org/unpd/wpp/unpp/p2k0data_script.asp.
⑦指无生活来源、无劳动能力、无法定抚养义务人。
⑧残疾人津贴还未定向在长期照护方面，这里暂不考虑。
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