（1.南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029）
（2.南京中医药大学第一临床医学院 江苏南京 210023）
【基金项目】江苏省中医院院级课题（Y14020）
【摘要】目的：观察透表逐瘀法治疗斑块型银屑病的临床疗效。方法：采用随机对照的研究方案分成治疗组和对照组，治疗组30例予含麻黄、桂枝药对的透表逐瘀方加减口服；对照组28例予桃红四物汤方加减口服；2组均配合外用黄芩油膏。于治疗前及治疗2周、4周、8周进行PASI评分，连续治疗8周后进行临床疗效评价。结果：治疗组治疗4周、8周后PASI评分均低于治疗前（P＜0.05)，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗8周后治疗组和对照组总有效率分别为63.33%和32.14%，2组比较有统计学意义(P＜0.05)。结论：透表逐瘀法治疗斑块型银屑病具有较好的临床疗效，为目前银屑病的中医治疗拓宽了思路。
【关键词】透表逐瘀法；斑块型银屑病；麻黄；桂枝
银屑病是一种常见的，病情顽固且容易反复发作的慢性炎症性皮肤病。其发病过程涉及复杂的细胞免疫紊乱、其病理生理改变既包括皮肤的损害，也有多系统受累[1]。斑块型银屑病是银屑病中较为难治的类型，病程较长，缠绵难愈。传统从“血”论治理论治疗银屑病有一定疗效[2]，但对斑块型往往不令人满意。我们采用透表逐瘀法治疗30例斑块型银屑病患者，获得较好疗效，现报道如下。
1.临床资料
1.1诊断标准[3]：参照《中国临床皮肤病学》中关于斑块型银屑病的诊断标准。炎性红色丘疹逐渐扩大或融合成棕红色斑块，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面覆盖多层干燥的银白色鳞屑，有薄膜现象和点状出血现象。
1.2纳入标准：符合上述斑块状银屑病诊断标准；年龄18～65岁，病程不限,就诊前1月未系统使用过相关治疗药物；能够配合治疗，且资料完整。
1.3排除标准：年龄在18岁以下或65岁以上；关节型、脓疱型、红皮病型银屑病患者；妊娠或哺乳期妇女；合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；不合作或资料不全者。
1.4 一般资料：观察病例为2014年1月- 2015年6月南京中医药大学附属医院皮肤科门诊病人，其中男性患者34例，女性患者24例。采用随机数字表法分为治疗组30例和对照组28例。治疗组30例 ,平均年龄(41.47±9.56)岁，平均病程(9.57±8.69)年，平均银屑病皮损面积和严重程度指数(PASI)评分(15．22±6.38)分，瘙痒症状评分（1.72±1.26）分。对照组30例,平均(42.29±10.65)岁，平均病程(9,88±9.01)年，平均PASI评分(15.47±6.17)分，瘙痒症状评分（1.76±1.19）分。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
2.方法
2.1 治疗方法
治疗组：采用透表逐瘀方加减治疗。处方：炙麻黄5g，桂枝9g，土茯苓15g，槐花15g，茜草10g，凌霄花15g，连翘15g，炙甘草5g。每天1剂，水煎取汁300mL， 每次15OmL，分2次口服。
对照组：采用桃红四物汤方加减。处方：桃仁10g，红花10g，生地黄15g，赤芍10g，当归10g，土茯苓15g，槐花15g，炙甘草5g。煎服方法同治疗组。
两组患者皮损均外用黄芩油膏(黄芩和凡士林1：5调均，批准文号：苏药制字Z0400518)。连续用药8周，每2周复诊一次，疗程结束后观察疗效。
2.2 观察指标及方法
根据Fredriksson和Petersson制定的银屑病皮损面积和严重程度指数评分法(PASI)，于治疗前及用药后第2、4、8周对入选病例进行PASI评分。皮损严重程度评分：红斑(E)+浸润(I)+鳞屑(D)，每个特点用 0～4分评价；面积评分：指4个躯体部位分别以0～6分评分。PASI总分=0.1×头部皮损严重度评分×头部面积分+0.2×上肢皮损严重度评分×上肢面积分+0.3×躯干皮损严重度评分×躯干面积分+0.4×下肢皮损严重度评分×下肢面积分。
2.3 疗效判定标准[4]
参照《中药新药临床研究指导原则》制订的疗效进行评定：疗效评分=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。基本痊愈：皮损全部消退，PASI指数≥95；显效：皮损大部分消退，95＞PASI指数≥60 ；有效：皮损部分消退，6O＞PASI指数≥30 ；无效：皮损消退不明显或未减轻，PASI指数下降＜30 。总有效率=基本痊愈率+显效率。
2.4 统计学方法：采用 SPSS15.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组内治疗前后比较进行正态性、方差齐性检验，满足条件者采用两因素方差分析，不满足条件者采用秩和检验；组间比较采用t检验。计数资料用卡方检验。
3.结果
3.1治疗前后两组PASI评分的比较
见表1。治疗组在治疗第4周、８周时与治疗前比较，皮损PASI评分较治疗前有显著降低（P＜0.05)。与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。
4.讨论
银屑病属于中医“白疕”的范畴，现代医家在继承前人的基础上大体形成了从“血”论治的共识，建立了血热、血燥、血瘀三种证型为主的辨证模式。斑块型银屑病是寻常型银屑病中较为难治的亚型，临床多从“血瘀”论治，但疗效有待提高。
近年来众多医家对斑块型银屑病提出了不同的论治思路。宋坪[5]提出本病的核心病机是“玄府闭郁，热毒蕴结”，治疗中采用开通玄府，通络解毒法获得了较好的疗效。王建茹[6]从给邪找出路的角度出发，提出在治疗银屑病中配合汗法的思路，通过“病邪在表，汗以透邪外达”；“邪气在里，汗以开门逐盗”；“邪盛变证生，汗以拔疾除疴”三个层次进行了具体的阐述。王宁[7]则提出慢性斑块型银屑病与“痰浊阻遏，营卫不和”相关，治疗上应予以区分。
“有诸形于内，必形于外”，以中医皮肤科局部和整体相结合的思辨模式，认识红斑上覆有白色鳞屑的银屑病皮损，单纯从“血”论治，不能完全诠释。色白五行属金，在藏入肺，银屑病皮损冬重夏轻的特点，提示了寒闭于外的病机特征，也启示我们在治疗中可以使用透表散寒宣肺之药。斑块型银屑病病程日久，邪毒郁闭较深，一般清透之药，常难于达表开腠，透表逐瘀法中采用麻黄、桂枝药对，麻黄长于解卫分之郁，桂枝长于透营分之滞，二药同用，以温散寒、以辛泄闭。麻黄得桂枝之助，发汗透表之力尤强，而桂枝又能引营分之邪外出肌表而解。方中麻黄用量较轻，也有防止过汗伤正之虞。配伍茜草、凌霄花凉血活血化瘀，四药共为君药发挥透表逐瘀之效。土茯苓、槐花为臣药，二者为治疗银屑病经典方土槐饮的主药，具有凉血解毒除湿之功；连翘透表，使热邪从营转气而解，并能引热从小便而出，是为佐药；甘草调和，为该方使药。全方共奏透表逐瘀、除湿解毒之效。
我们前期进行了诱发型银屑病动物模型的实验。发现麻黄-桂枝“药对”组可以拮抗咪喹莫特诱导的小鼠银屑病样模型的发生，该组PCNA阳性表达率较模型组明显降低，推测其机制可能和干预IL-23/Th17轴，抑制表皮细胞过度增殖有关[8]。在β-AR阻滞剂普萘洛尔诱发的豚鼠银屑病样模型中，发现麻黄-桂枝“药对”组皮损角化过度减轻，棘细胞层变薄，炎症细胞浸润减少，可显著改善组织学评分[9]。斑块型银屑病皮损表现为过度增殖，研究亦表明了茜草和凌霄花的提取物对角质形成细胞增殖的抑制作用[10]。在土槐饮提取物外用于两种小鼠模型的实验中[11]，土槐饮表现出了抑制增殖和抗炎的作用。
本研究中对照组以桃红四物汤方配伍土槐饮，桃红四物汤是治疗血瘀证银屑病的常用方[12]。而配伍了麻黄、桂枝透表药物的治疗组，疗效明显高于对照组，也揭示了“玄府郁闭”在银屑病发病环节中的机制，为中医治疗本病提供了新的思路和方法。
参考文献：
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论文作者:郭顺1.2,张璐璐1,刘岩1,魏跃钢2
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：银屑病论文; 麻黄论文; 桂枝论文; 评分论文; 疗效论文; 对照组论文; 南京中医药大学论文; 《中医杂志》2016年12月论文;