摘要:宫颈癌是危害妇女健康的生殖系统恶性肿瘤之一。但是可以通过手术对宫颈癌进行综合治疗，尤其是对早期宫颈癌的治疗。自1992年NEZHAT等首次报道腹腔镜下广泛性子宫切除术治疗宫颈癌以来，宫颈癌的手术方法就迅速的从开腹手术发展到通过腹腔镜手术和机器人辅助进行的微创腹腔镜手术。本文中回顾性的分析了我院进行腹腔镜手术治疗宫颈癌的临床资料。通过比较传统手术两组患者术中情况、术后恢复情况以及术后生活质量，来评价腹腔镜手术对于治疗宫颈癌的安全性、可行性及优越性。
关键词:腹腔镜检查;子宫颈癌;剖腹手术;并发症
1.数据和方法
1.1一般信息
2014年5月至2016年12月，选取鸡西市妇幼保健医院妇科200例因宫颈癌而进行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清除的患者。经医院上级领导研究批准。所有患者的术前临床分期由两名或两名以上副主任医师确定。患者按手术方法分为腹腔镜组和传统开腹组，每组100例。腹腔镜组年龄在28~67岁之间，平均(46.52±1.53)岁，BMI 16.8 ~ 29.4 kg/m2，平均(22.7±2.4)kg/m2。ⅠA期10例，ⅠB期58例，ⅡA期32例；其中有鳞癌90例，以及腺癌10例。剖腹手术组年龄在34-63岁之间，平均年龄(48.42±2.12)岁，BMI为17.2-30.9 kg/m2，平均BMI为(23.4±3.1)kg/m2。ⅠA期12例，ⅠB期55例，ⅡA期33例；其中鳞癌87例，腺癌13例。两组患者年龄、BMI、FIGO临床分期、病理类型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。,
1.2手术方法
两组患者都进行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，两组分别使用腹腔镜手术和剖腹手术。剖腹手术组按常规程序进行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫。腹腔镜组的主要操作步骤与开腹组的不同之处在于:人工气腹的建立、穿刺镜的放置、经阴道取出、阴道淋巴结取出及清扫工作。超声刀是区别于普通电刀主要切割分离方法。在两组手术中,膀胱和直肠被下推到3厘米低于宫颈手术期间,游离输尿管到膀胱被分离的入口,宫旁和阴道组织切除至少3厘米,双边髂总、内部和外部的髂和闭孔淋巴结解剖,年轻患者卵巢移位,后腹膜的盆底不是封闭在操作期间,保留阴道引流管。所有切除标本均送常规病理检查。所有患者都使用常规预防性应用广谱抗生素，术后2周后取下尿管，测量残余尿量，并随访。
1.3观察指标
观察两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫次数、并发症(包括术中损伤、尿潴留、淋巴囊肿、伤口愈合不良等)、术后48小时疼痛评分、肛门排气时间、术后住院时间、术后评分。
1.4统计分析
采用SPSS14.0进行统计分析，计数资料以[n(%)]表示，采用x2检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异则有统计学意义，P<0.01为差异同样有统计学意义。
2.1术中情况
两组患者均顺利的完成手术。腹腔镜组手术时间比开腹组时间长，差异有统计学意义(P<0.05)。但是按照时间先后顺序，腹腔镜组50例患者的手术时间与开腹组进行相比较，腹腔镜组与开腹组无统计学差异(P>0.05)。腹腔镜术中出血量低于开腹组(P<0.01)。腹腔镜组淋巴结清扫数高于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。
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2.2术后恢复情况及术后生活质量
腹腔镜组术后48 h疼痛评分(NRS)、肛门排气时间、术后住院时间、术后评分都较开腹组有优势，差异有统计学意义(P<0.05)。,
2.3手术并发症
腹腔镜组与开腹组相比，术中造成的损伤、切口的愈合、淋巴囊肿发生率无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组尿潴留发生率比开腹组要高，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组35例患者中，3例在拔管后30天、42天、47天排尿正常。
3.讨论
在发展中国家女性中宫颈癌现在是继乳腺癌之后最常见的恶性肿瘤，HPV现在被认为是宫颈癌的确切病因之一。随着妇科检查的发展，尤其是细胞学检查与HPV检测相结合，越来越多的早期宫颈癌被发现，且呈年轻化趋势。宫颈癌的传统治疗方法是手术加放疗加化疗。由于放射治疗的许多长期并发症，如放射性肠炎和膀胱炎，很难恢复。大多数的早期宫颈癌患者并没有明显的症状，可以选择手术治疗。随着以腹腔镜为代表的微创技术的发展进步，基于腹腔镜的开腹手术早已成为早期宫颈癌的主要治疗方法之一，并已经被广大的妇科医生和患者所接受。
因为腹腔镜手术需要器械的帮助，而且没有触碰实物的感觉。在这项技术刚开始的时候，手术时间比开腹手术要长，这可能对开腹手术有一定的阻力。在这项研究中,腹腔镜手术时间比剖腹手术组织长时间,腹腔镜组(280.0 - -32.5)分钟,50例(200.0 + 22.6)分钟,剖腹手术组(190.0 + 23.2)分钟,它可以被看作是越来越多的情况下,熟练,操作员调整视觉深度,和50例在术后两组基本上是同一时间,这与杨丽分析的一样。腹腔镜宫颈癌根治术的手术曲线有不同的报道。被视为学习曲线的案例数量约为20-50例，本研究基本符合这一学习曲线。除此之外，此次研究中腹腔镜组术中出血量较少，淋巴结清扫比较完整，手术切除范围较广，术后疼痛减轻，肛门排气快，住院时间较短，术后生活质量更高，这与国内外文献报道的基本保持一致。尤其是在对手术中对淋巴结清扫的范围之内，腹腔镜可以更好的扩大视野，可以清晰地看到一些被髂血管阻塞的淋巴结，尤其是可以观察到闭孔神经下的不易看到的手术视野，从而使淋巴结清扫的更加彻底。患者在切除阴道长度,特别是Ⅱ期,不同于开放手术的影响耻骨联合切除阴道长度被阻塞,扩展领域的腹腔镜手术可以去除更多的阴道。腹腔镜组在这项研究中,外科组尿潴留的发生率高于剖腹产,这可能是由于广泛的手术切除与腹膜透镜放大和视觉的二维视觉延伸,术中超声刀和双极电切刀用于增加不同程度的盆腔自主神经损伤,导致术后膀胱功能障碍。国内学者陈春林等人认为，在根治性子宫切除术中系统保存盆腔自主神经(PAN)，对尽快的恢复膀胱功能和肛门或直肠功能很有帮助。胡志军等也发现腹腔镜下保留盆腔神经的宫颈癌根治术能够显著提高早期宫颈癌患者的膀胱功能恢复几率、生活质量和生存时间都有了极大的改善。随着宫颈癌患者年轻化和患者生活质量的提高，妇科肿瘤医生对腹腔镜下保留型宫颈癌根治术越来越重视。
结束语:
随着二维腹腔镜技术的发展，三维腹腔镜在临床中也得到了广泛的应用。三维腹腔镜的优点是能够参与提供三维的手术视觉和对空间精确的立体定位，使解剖层更加的清晰，有利于更加精细的解剖分离与体内缝合。宫颈癌根治性切除术能够更好更精确地识别输尿管，减少损伤身体的机会，这与杨莉等人的研究基本保持一致。我院妇科中心也全面开展了3D腹腔镜宫颈癌根治术，它的优势还有待进一步研究与探索。
参考文献：
[1]杨丽，马彩玲，赵军达，等。腹腔镜与开放手术治疗早期宫颈癌的疗效与安全性meta分析[J]。引用本文:中华循证医学杂志，2016,16(02):200-211。
[2]陈春林，郭红霞，刘平，等。盆腔自主神经系统保留在根治性子宫切除术中的临床研究[J]。中华实用妇产科杂志，2009,25(03):206-209。
[3]杨莉，洪毅，马彩玲，等。宫颈癌根治术中三维腹腔镜与二维腹腔镜的比较研究[J]。引用本文:中华微创外科杂志，2016,16(06):506-510。
论文作者:李学宇
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第08期
论文发表时间:2019/7/2
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