潘爱华
湖北云梦县人民医院 4325003
摘要：对15例腹部大手术后安放空肠造瘘管的患者实施肠内营养，有计划、科学地输入营养液，且严格掌握营养液的量，输入速度、温度、浓度；严格无菌操作；妥善固定营养管；严密查对，严密观察有无并发症的发生。结果无一例滑脱和差错发生，但有2例发生堵管；3例出现腹痛、腹胀，经过对症处理后恢复使用到停止营养支持拔管。因此，制定严谨、科学的护理程序，严格无菌操作，严格查对，做好管道安全管理措施，才是通过空肠造瘘管实施肠内营养的安全保证。
关键词：肠内营养：空肠造瘘管：护理
腹部外科大手术后病人常常需要营养支持，近年来，本着这一原则：“If the gut function，use the gut.（倘若肠道有功能，就应利用肠道）”普外科腹部大手术的病人尝试在术后留置空肠营养造瘘管实施肠内营养（enteral nutrition，EN）支持。
1.临床资料
2011年1月至2013年1月对腹部大手术后采用空肠造瘘管行肠内营养的病人共15例，其中胃癌 8例，胰头癌1例，食管癌 4例，结肠癌 2 例。置管方法：在手术结束前选择距离屈氏韧带30~40cm内对系膜缘穿孔，置入无菌硅胶管20~40cm，，腹壁另穿孔引出，皮肤缝合妥善固定。
1.1方法：术后第一天开始输入生理盐水500ml（30ml／h），若无不适，第二天增加到1000 ml（60ml／h），第三天输入平衡液1500 ml（90ml／h），第4~7天输入营养液2000 ml（120ml／h）。注意营养液的配制，常规采用瑞素（华瑞制药有限公司，500ml／瓶，每1000 ml：蛋白质38g，脂肪34g，碳水化合物138g），1~2瓶／d，加之牛奶、米汤。鸡汤、鱼汤及水果汁、蔬菜汁等，提倡高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，保证营养液的新鲜，现配现用，营养供给充足，同时根据患者情况随时调整输液速度和用量，温度控制在38~42℃。
1.2 术后临床观察
肠内营养期间每天观察患者是否有恶心、呕吐，腹痛、腹胀、腹泻，记录肛门排气时间及是否存在并发症。
1.3 实验室测定
肠内营养支持前后分别测定患者的血常规、血糖、肝肾功能、电解质、体重、血浆总蛋白、血浆白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白、H反应蛋白。
1.4 统计学处理
所有数据以±s表示，组间比较用t检验，P＜0.05表示差异有显著性。
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2 结 果
2.1 临床结果
2.1.1本组患者应用肠内营养后肛门排气恢复时间为（52.3±4.7）h，比我们常规手术患者术后肛门排气恢复时间早。本组患者中有2例发生堵管，用温水浸泡外露导管和反复抽吸、冲洗恢复通畅。有3例出现腹痛、腹胀，加温营养液和减慢输注速度后缓解。所有患者均未出现腹泻，代谢性并发症和感染性并发症。
2.2 血糖、肝肾功能、电解质测定结果
患者应用肠内营养后血糖、碱性磷酸酶较术前轻微上升，但仍在正常范围；其余肝肾功能及电解质测定结果无明显变化。
2.3 营养指标测定结果
肠内营养组血浆总蛋白，血浆白蛋白与术前比较没有变化；转铁蛋白较术前上升，但仍在正常范围；前白蛋白及视黄醇结合蛋白较术前明显上升。
3.护理
3.1严格掌握营养液的量，输入速度、温度、浓度等。自制营养液还应经过过滤，保证无渣屑，防止堵塞管道或损伤消化道。
3.2妥善固定营养管，防止滑脱。定时检查腹壁上是否固定牢固，在管道进入腹壁处作标记，以识别是否移位，避免扭曲、折叠、受压。烦躁的患者应使用约束带固定，以免自行拔出导管。患者翻身、下床活动或外出检查用手将其扶住，防止营养管滑脱。向病人及家属做好全面宣教，可以更好地配合给予肠内营养。
3.3保证营养管的通畅，疑有堵塞或欠通畅时，应及时加压冲洗，保持其通畅。有2例发生堵管，原因是菜汤用纱布只过滤了一次不够，仍残留菜渣，堵塞后用温水浸泡外露导管和反复抽吸、冲洗恢复通畅。
3.4严格无菌操作，重视营养管道及器具的消毒清洁工作，每日最后一次滴完营养液，用温开水或无菌水将营养管冲洗干净，以免残留在管腔内的食物变质、腐败后被次日的营养液带入体内引起腹泻等，然后将其管口封严。盛装营养液的器具需每日消毒。
3.5操作过程中严防接错管道，不可以将营养液接入输液通道而发生严重差错事故。因静脉输液和肠内营养都采用输液器，且两者液体都挂在输液架上，距离较近，容易产生混淆。因此，必须分挂在不同输液架上，挂相应警示牌，贴好管道标识，班班核查，班班床边交接，做好安全管理措施，以护理安全保障病人安全【1】。
4.并发症的观察及护理
腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化系统症状是EN常见的并发症，其主要原因有EN的速度过快，浓度过高，营养液污染，温度过低，以及低蛋白血症导致的肠壁水肿等。有3例出现腹痛、腹胀，加温营养液和减慢输注速度后缓解。
5.拔管的护理
营养支持停止后，护士协助医生拔管应注意无菌操作，使用凡士林填塞管口以促进愈合，观察有无液体渗出，及时换药。
6.小结：
手术后禁食及手术创伤对机体产生的应激反应，容易造成患者蛋白质、热量营养不良，再加上肿瘤本身造成的代谢紊乱，对术后的恢复极为不利。肠内营养有利于保持肠黏膜结构，从而维持肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌移位，降低肠源性感染的发生，比我们常规手术患者术后肛门排气恢复时间早，还能促进肌力早日恢复，有利于加速吻合口愈合，有利于并发症的防治【2】。其次，肠内营养较肠外营养更符合生理状态，更安全、价廉。实施肠内营养的必须制定严谨、科学的护理程序，严格无菌操作，严格查对，做好管道安全管理措施，才能确保通过空肠造瘘管实施肠内营养。
参考文献：
[1]王芳，叶志泓，葛学娣.护理安全管理研究及进展.中华护理杂志，2008，43（11）：1053-1055.
[2]曹伟新，李乐之，等，第四版外科护理学[M]，224-225.
论文作者:潘爱华
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/28
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