（宁海县第一医院 浙江宁海 315600）
【摘要】总结1例经桡动脉冠状动脉介入治疗术后应用替罗非班并发极重度血小板减少患者的护理。 护理要点包括：严密观察颅内、消化道、皮肤黏膜及桡动脉穿刺点出血情况；严密监测血小板计数；加强心血管事件的观察；加强桡动脉穿刺点的管理。经过8d的精心治疗与护理，患者康复出院。
【关键词】经皮冠状动脉介入治疗；替罗非班；血小板减少；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）32-0212-02
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是目前冠心病治疗的重要手段，血小板（PLT）在PCI术后血栓形成过程中起着重要的枢纽作用，替罗非班是血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂，广泛应用于急性冠脉综合征及经皮冠状动脉介入治疗术前后，可以明显改善接受PCI术患者的预后[1-2]。替罗非班的主要不良反应为血小板减少，国内研究显示其发生率为1.6%，重度血小板减少发生率为0.8%[3]。我科于2016年9月收治了1例PCI术后应用替罗非班出现血小板极重度减少的患者，病情凶险，经过积极治疗和精心护理，康复出院。现报告如下。
1.临床资料
患者，男性，49岁，2个月前因胸痛接受PCI治疗：右冠脉近段40%狭窄，中段80%狭窄，后降支90%狭窄，TIMI血流Ⅲ级，前降支开口至近段弥漫性狭窄50～99%病变，远端血栓，中段50～70%弥漫性狭窄，对角支60%狭窄，回旋支弥漫性粥样硬化，中段40%狭窄，先于前降支近端植入药物洗脱支架1枚。术中肝素用量7000U，术后抗血小板（阿斯匹林、替格瑞洛、替罗非班）治疗，未出现出血相关并发症，出院时血小板计数174×109/L。
此次患者为接受前降支、右冠PCI治疗而住院。入院后的体格检查未见异常，血小板计数215×109/L，次日经右桡动脉行冠状动脉造影及支架植入术，于右冠、前降支中段病变处植入药物洗脱支架2枚，术中使用肝素8000U，手术顺利，术后给予盐酸替罗非班0.1ug·kg-1·min-1静脉泵入，持续静脉泵入3小时后患者出现少量牙龈出血，口腔黏膜瘀斑2个约1.0×1.0cm，全身多处散在出血点，右手背肿胀，有密集出血点，针眼处有瘀斑，立即停替罗非班，急查血常规血红蛋白126g/L，血小板计数12×109/L。根据发病时间和临床特点考虑患者血小板减少与替罗非班有关，立即停替罗非班、阿司匹林和低分子肝素，予地塞米松10mg静推。术后5小时复查血小板计数8×109/L，请血液科医师会诊，建议动态观察，观察全身出血情况，严密监测血小板变化，若血小板继续下跌，可予输注血小板；予甲泼尼龙琥珀酸钠、泮托拉唑、人免疫球蛋白静滴，血凝酶漱口。嘱患者卧床休息。此后血小板计数逐渐上升，8d后复查血小板计数147×109/L，予康复出院。
2.护理
2.1 出血监护
2.1.1皮肤黏膜出血 患者注射替罗非班3小时后出现牙龈出血，口腔黏膜瘀斑2个约1.0×1.0cm，全身多处散在出血点，右手背肿胀，有密集出血点，1处针眼有瘀斑约0.5×0.5cm。护士予做好相应标记，每班观察皮肤出血点和瘀斑数量、大小和颜色变化。予留置静脉套管针进行采血、输液；尽量减少静脉穿刺频率，进行静脉穿刺时尽量缩短止血带捆扎时间，拔针时压迫穿刺点时间不低于5min。嘱患者进食温凉流质，进食前后用血凝酶漱口液漱口；卧床休息，翻身时动作轻柔，避免碰撞。患者经上述处理后2小时牙龈出血停止，皮肤黏膜无新增出血点、瘀斑，5天后出血点、瘀斑消退。
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2.1.2桡动脉穿刺并发症观察 患者经右侧桡动脉行PCI后予桡动脉压迫器压迫止血，术后3小时出现右手背肿胀，布满密集出血点。予抬高右手，促进静脉回流，减轻肿胀，右腕关节制动；观察右前臂周径和颜色变化，及时发现穿刺并发症前臂血肿；延长桡动脉压迫器压迫止血时间，每小时观察桡动脉穿刺点出血和右手血运情况，及时调整压迫强度，压迫强度以穿刺点无出血，同时能触及桡动脉搏动，右拇指血氧饱和度大于95%，右手肢端血运良好为好。患者术后2小时松桡动脉压迫器半圈减压，此后查血小板计数8×109/L暂停减压，术后11小时复查PLT 10×109/L，再次减压，术后13、15、17小时各减压一次，术后19小时复查PLT 11×109/L，予去除桡动脉压迫器，穿刺点无出血，前臂无血肿，桡动脉搏动好。
2.1.3预防颅内出血 当血小板计数小于20×109/L，不可避免地会引起自发性出血[4]。其中最严重、最危险的是颅内出血，是导致死亡的主要原因。每小时观察意识、瞳孔、生命体征、肢体运动感觉情况及患者有无头痛、恶心、呕吐等不适；嘱患者卧床休息。患者未发生颅内出血。
2.1.4预防消化道出血 患者血小板计数最低时8×109/L，加上大剂量糖皮质激素冲击治疗，极易并发消化道出血。嘱患者进食温凉流质饮食；使用泮托拉唑护胃；保持大便通畅，避免用力大便，严密观察大便色、质、量变化。患者未发生消化道出血。
2.2 加强血小板监测
患者PCI术后注射替罗非班3小时后PLT 12×109/L，术后5小时复查PLT 8×109/L，术后11小时复查PLT 10×109/L，术后19小时复查PLT 11×109/L，术后第二天复查PLT 27×109/L，停止人免疫球蛋白治疗；此后每天复查血小板计数逐渐上升，术后第五天PLT 88×109/L，停止激素治疗，继续替格瑞洛、阿司匹林抗血小板治疗；此后每天复查血小板计数稳步上升，第八天PLT 147×109/L，予出院。
2.3 心血管事件观察
患者PCI术后立即停止抗血小板、抗凝治疗，可能引起支架内血栓形成导致急性冠脉事件。予持续心电监护，严密观察生命体征、心率、心律及ST段改变，并观察患者是否出现胸闷、胸痛等症状。患者生命体征平稳，心电图无缺血改变，无胸闷、胸痛等不适。
2.4 出院指导
患者PCI术后需双联抗血小板治疗一年，出院后2周复查血小板，此后每月复查；并注意观察是否出现牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜出血点、瘀斑、黑便等出血症状，一旦出现立即到医院就诊；循序渐进进行运动康复，避免剧烈运动，避免外伤；建立良好生活方式，戒烟限酒，进食低盐、低脂饮食，避免进食粗硬食物；保持大便通畅，避免用力大便诱发心血管事件；按医嘱长期服用降压、稳定斑块、改善心室重构药物；随身携带硝酸甘油片，再次出现胸闷、胸痛等症状应立即就诊；保持心态平和，减轻生活压力。该患者出院后2月，定期门诊复查，血小板计数均在正常范围，未发生心血管事件。
3.小结
血小板在PCI术后血栓形成过程中起着重要的枢纽作用，替罗非班是PLT GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可以阻断血小板聚集的最终共同通道，从而减少PCI术后的血栓形成，减少缺血事件，替罗非班最主要不良反应为血小板减少。本例患者PCI术后注射替罗非班后血小板极重度减少导致皮肤、黏膜出血，护理上加强颅内、皮肤黏膜、消化道出血等出血并发症的观察，避免一切出血诱发因素；严密心电监测，警惕急性冠脉事件发生；做好桡动脉穿刺点护理；减少了并发症发生，使患者康复出院。
尽管盐酸替罗非班所致血小板减少症的发生率很低，由于严重的血小板减低可导致致命性的出血而威胁患者生命，在临床工作中仍需高度警惕。因此，在使用替罗非班时要严密观察皮肤、黏膜出血倾向；严密监测血小板的变化，尤其是在使用替罗非班24小时内，可在使用前及使用后2、6、24小时监测血小板变化，发现血小板有下降趋势时及时停用，防止严重不良反应的发生。
【参考文献】
[1] Sethi A,Bahekar A,Doshi H,et al.Tirofiban use with clopidogrel and aspirin decreases adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction:a meta-analysis of randomized trials [J].The Can J Cardio, 2011,27(5):548-554.
[2] Balghith MA:High Bolus Tirofiban vs Abciximab in Acute STEMI Patients Undergoing Primary PCI-The Tamip Study [J].Heart Views,2012,13(3):85-90.
[3]华倚红.替罗非班相关的血小板减少症诊治流程及病例分析[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23（1）：48-50.
[4]傅春梅，郑晓莉.化疗患者血小板减少的护理体会[J].实用临床医药杂志:护理版，2007，3(4):24-25.
论文作者:赖亚云,王素琴,杨妙娟,潘晓丹,蒋嫦月
论文发表刊物:《心理医生》2018年32期
论文发表时间:2018/12/5
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