桂枝芍药知母汤异病同治临床运用验案论文_朱多红

桂枝芍药知母汤异病同治临床运用验案论文_朱多红

(甘肃省天水市秦安县中医医院 甘肃秦安 741600)

【摘要】桂枝芍药知母汤出自汉张仲景《金匮要略》卷上“中风历节篇”,在中医方剂学中占有重要地位。该方具有祛风除湿,温经散寒、清热之功效,作为风湿历节病治疗专方,历代医家一直沿用。该方在现代医学中经常用来治疗风湿性、类风湿性关节炎,而从中医“异病同治”理论的角度出发,拓宽桂枝芍药知母汤在中医临床实践中的治疗思路,将其用于治疗属中医内科范围的诸多西医疾病,亦可取得满意效果,在临床中十分值得借鉴推广。

【关键词】桂枝芍药知母汤;异病同治;临床运用;验案

【中图分类号】R28 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231(2017)15-0082-02

桂枝芍药知母汤首载于《金匮要略》卷上“中风历节病脉证并治第五”,原文曰:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”其方由桂枝、芍药、知母、防风、麻黄、附子、白术、甘草、生姜九味药物组成,具有祛风除湿,温经散寒,佐以清热的功效,历代医家皆用此方治疗感受风湿,化伤阴之风湿历节和痹证[1],在近代以后,已成为中医治疗现代医学的风湿、类风湿性关节炎的主方。根据中医“异病同治”理论,扩大此方的应用范围,还可用以治疗骨质增生、肺心病心衰、痛风等属中医内科范畴的多种疾病,只要辨证准确,临床都可取得满意疗效,兹举验案数例如下。

1.寒痹(类风湿性关节炎)

陈XX,男,49岁,农民,2015年9月21日初诊。患者于6年前出现双侧膝关节疼痛,伴伸屈伸不利等。初起症状较轻微,后逐渐加重,以至于扶杖行走,步履蹒跚。平素遇冷则疼痛加重,暑热季节着厚衣,亦浑身冷感不解。因失于调治,2年后双膝疼痛延至两踝,两膝至脚冰凉。曾在某卫生院接受中医治疗,服乌头汤7剂,各种症状未见改善,遂来我院中医内科门诊求治。查血常规正常,类风湿因子(+),血沉增快,CRP升高。诊脉迟缓,舌淡苔白。此乃类风湿性关节炎活动期,中医辨证为寒痹,改服桂枝芍药知母汤。方药:桂枝20克,白芍15克,甘草10克,生姜、白术各25克,知母10克,防风15克,麻黄10克,炮附子10克(先煎),白术25克,防已12克,鸡血藤20克。每日1剂,水煎温服,每剂早晚各服1次。7剂后,患者双膝及踝脚疼痛明显减轻,下肢略感轻松,两腿发冷也较前减轻。患者信心大增,求治心切。效不更方,予上方再服15剂后,各种症状进一步减轻。遂以此方为末以缓图,连服3月后,双下肢疼痛及冷感基本消失,行走已不拄杖,能下地做轻度劳动,唯双腿屈伸稍欠灵活。停药后观察半年,未见复发。

按语:类风湿性关节炎基本病机为素体肝肾亏虚,风、寒、湿等诸邪痹阻脉络,流注关节而成。活动期多以邪实为主,平素多虚实共见,寒热错杂之证。桂枝芍药知母汤中,桂枝、麻黄祛风能通阳,从表散邪,附子温命门而散寒邪,知母清热利水,白术健脾补虚,燥湿除痹,生姜温中利水,甘草和中调胃。全方温而不伤阴,最宜类风湿性关节炎的实错杂证。桂枝芍药知母汤治疗风湿、类风湿关节炎在现代中运用最广泛,临床报导亦最多,均可取得较好疗效,如何力、沈艳莉[2]以此方治疗活动期类风湿关节炎78例,有效率达92.5%,疗效明显优于西药常规组。

2.水气凌心(肺心病伴心衰)

蒋XX,男,52岁,工人,2015年11月19日初诊。16岁即患咳喘,每年于冬春季节必发,住院月余方减。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此次乃3月前因咳嗽气急,伴颜面四肢浮肿而来入住我院治疗,被诊为肺心病。望诊颜面部浮肿,口唇轻度紫绀,颈静脉充盈,呼吸28次/分,心率98次/分,听诊心尖区和三尖瓣区均闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,两下肺水泡音,两下肢中度凹陷性浮肿;查胸部CR提示心影增大;心电图提示右心室肥大伴劳损。患者中医四诊面灰虚浮,胸闷纳呆,尿少便溏,四肢浮肿,咳吐白泡沫痰,舌淡紫、苔白腻,脉沉涩。综合各种检查结果,西医诊为慢性肺原性心脏病;中医辨证为脾肾阳虚,水湿内盛,上犯凌心。方药:麻黄6克,熟附片9克(先煎),桂枝10克,赤芍10克,知母10克,炙甘草10克,生姜皮6克,生白术20克,防己10克,大腹皮15克,生黄芪20克,茯苓20克,葶苈子25克。每日1剂,水煎温服,每剂2次。连服5剂后,咳喘减缓,小便增多,颜面四肢浮肿稍减。二诊原方再服5剂后,二便自调,纳食增馨,白痰减少,浮肿尚未消失,动则气喘。三诊加桑皮、五加皮各15克,续服7剂。颜面四肢浮肿、口唇紫绀、颈静脉充盈均消失,呼吸平稳。改以济生肾气丸缓图,出院在家休息调理,月余后已能从事轻微工作。

按语[3]:本案之水气凌心,亦由肺失通调、水湿过重所致。祖国医学向来讲究同病异治,辨证论治。细究桂枝芍药知母汤组方,原治关节疼痛,亦因其方具祛湿解痹,利水降气之功,原文中“头眩短气”,即是体内有湿,有饮,有水气上冲而言。而方中桂枝有降逆之功,专治气逆上冲;生姜、知母祛水气;麻黄从外散风邪,解水气;附子、白术温振心阳,利水除湿。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮诸药,以增强补气,益肺,利水之力。

3.腰痛(腰椎间盘突出)

赵XX,男,43岁,2016年3月21日初诊。主诉腰痛伴左下肢放射性疼痛2月余。患者述近2月来,腰脊疼痛难以俯仰,痛而牵引左下肢,行走不利,遇寒加重,得温痛减,经当地卫生院西医治疗,服药后腰疼稍减,停药后旋即复发,终未能痊愈,遂来我院中医门诊治疗。体查腰椎第4、5棘突左侧有压痛,左腿直腿抬高试验、加强试验阳性,左足拇趾背伸肌力减弱,皮肤感觉正常。经我院CT检查,报告显示为第4、5腰椎间盘突出症。查舌淡,苔薄,脉沉。中医辨证属风寒湿邪闭阻经络,气血不畅。治以散寒祛湿,行气活血。遂以桂枝芍药知母汤加减治疗。方药:白芍10克,白术20克,狗脊12g,甘草、麻黄各6克,附子9克(先煎),制川乌、制草乌各8g(先煎),桂枝9克,生姜15克,白芍、知母、防风各9克,三棱、莪术各12g。服药7剂后,疼痛明显减轻,前后共服15剂,腰腿痛症状消失。

按语[4]:桂枝芍药知母汤组成重在祛风除湿,温经散寒,紧抓其核心,只要临床辨证属体内有湿,有饮,水气重,即可加减运用。腰椎间盘突出属中医内科腰痛、痹证范畴,而《素问》又云:“风寒湿三气杂至合而为痹也。”发生本证之因,在于患者肝肾亏虚,筋脉失养,而后遇风寒湿邪乘虚侵入,乃使经络被邪气阻滞,发为腰痛,故以桂枝芍药知母汤祛风除湿、温经散寒。至于行气活血者,乃《素问·举痛论》谓之“通则不痛,痛则不通”的运用,故以三棱、莪术活血逐瘀。方中狗脊补肝肾、强腰膝;加川乌、草乌以增强温经散寒之力。

4.讨论

“异病同治”与“同病异治”是中医辩证学的内容之一,充分体现了祖国医学在整体观念和辨证论治原则基础上的灵活性。中医治病,强调辨证论治,符合唯物辩证法的科学规律,掌握了祖国医学的这一特点,在临床治疗中即可获得满意疗效。以桂枝芍药知母汤治疗内科多种疾病取得满意效果,充分证明了祖国医学上述理论的正确[5]。

西医所谓风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、肺心病伴心衰、痛风等,属中医内科的不同疾病,但都可选用桂枝芍药知母汤治疗,临床皆可取得理想效果,盖因诸病虽病因不同,但有共同的病机,即以上诸病经过辨证,都有机体阳气虚衰,受风寒湿三邪侵袭之后,形成体内湿重,饮停,水气重而气上冲等病机。其中湿邪下注关节则发为痹证,水气上犯凌心肺则发为肺心病心衰,水湿之邪着于腰部则发为腰痛,等等。而桂枝芍药知母汤主治要点在于湿之邪痹阻,化热不甚,具有祛风除湿,温经散寒,通阳行痹,和营止痛之功,通过临床辨证,方药与疾病病机相符,故用此方治诸病而都可取效[6]。

【参考文献】

[1]范永升.金匮要略[M].北京,中国中医药出版社,2003:87-88.

[2]何力、沈艳莉.桂枝芍药知母汤活动期类风湿关节炎临床研究[J].河南中医,2016,36(1):22-23.

[3]胡希恕.金匮要略讲座[M].北京,学苑出版社,2008:81-83.

[4]李林等.经方辨证论治治疗腰椎间盘突出症三则[J].时珍国医国药,2010,21(10):305.

[5]谢美雪.异病同治及同病异治的理论研究[A].山东:山东中医药大学,2014:121-122.

[6]温桂荣.桂枝芍药知母汤治疗杂病举隅[J].环球中医药,2012,5(4):305.

论文作者:朱多红

论文发表刊物:《心理医生》2017年15期

论文发表时间:2017/8/9

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