外伤性主动脉夹层法医学鉴定1例论文_张宏

外伤性主动脉夹层法医学鉴定1例论文_张宏

(常熟市第一人民医院司法鉴定所;江苏常熟215500)

关键词:法医学;外伤性主动脉夹层;因果关系

一.案例

1.1案情简介

苏某,女,40岁,于2015年12月09日因交通事故受伤,伤后在常熟市第一人民医院、苏州市立医院就诊治疗。为处理此案,某法律服务所委托本所按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》对苏某之伤残程度进行法医学鉴定,并对其误工、护理、营养时限进行评定。

1.2病历摘要

2015年12月10日苏某因“胸部外伤一小时”在常熟市第一人民医院就诊。查体:神志尚清,精神萎,胸廓对称无畸形,胸部胸带固定中,左侧胸壁可见局部瘀斑,无明显塌陷,无反常呼吸,肺呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄,胸廓挤压征(+),左侧胸壁压痛明显,两侧肺呼吸音粗糙,未及明显干湿啰音,未及胸膜摩擦音,语音传导正常。CT示颅内未见明显外伤性改变,左侧顶部皮下软组织肿胀;纵膈血肿;左下肺部分不张;左侧胸腔积液;左侧第5-7肋骨骨折。腹盆腔CT扫描未见明显异常。

入院后予完善相关检查,予心电监护、吸氧、抗炎、化痰等对症治疗,行胸部增强CT示降主动脉起始部内膜撕裂形成夹层动脉瘤;纵膈血肿,较前大致相仿;两侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全,请血管外科会诊后建议转院治疗,予转院。

2015年12月10日转苏州市立医院治疗,在DSA下行主动脉夹层腔内修复术,手术顺利,术后恢复可,于2015年12月20日出院。

1.3法医学临床检验

自诉:既往体健,无高血压病史。现有左侧胸痛、乏力等症状。

查体:BP:110/75mmHg,被鉴定人一般情况好,神志清,精神好,发育正常,营养中等,步入检查室,查体合作,对答切题。头颅无畸形,双瞳等大等圆,对光反应灵敏。颈软,无抵抗。呼吸平稳,胸廓无畸形,左侧胸部轻压痛,两肺呼吸音清。右腹股沟处可见0.6cm介入手术切口瘢痕。四肢肌力、肌张力正常,活动正常。病理反射未引出。

阅片:常熟市第一人民医院胸部X片(片号:1083989,2015.12.09)示:左侧多发肋骨骨折。常熟市第一人民医院胸部平扫+肋骨三维重建CT(片号:494994,2015.12.09)示:左侧5-7肋骨骨折,纵膈血肿,左侧胸腔少量积液。常熟市第一人民医院胸部平扫+增强CT(片号:495075,2015.12.10)示:降主动脉起始部内膜撕裂形成夹层动脉瘤。苏州市立医院胸部CT(片号:942434,2016.01.19)示:主动脉支架在位。

1.4被鉴定人苏某因交通事故致外伤性主动脉夹层,行主动脉夹层腔内修复术。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB 18667-2002)第5.1条之规定,比照第4.9.6a及附录A.9条,其损伤评定为Ⅸ级(九级)伤残。如图所示:

二 .讨论

在交通事故中,主动脉夹层形成原因多见于机动车高速冲撞时,方向盘撞击胸部形成的胸部挤压伤,胸部遭受直接暴力或躯体在暴力作用下做减速运动、扭转运动,此时,大血管受到移位的心脏强力牵扯,导致血管壁撕裂。根据损伤的程度,血管壁内膜可以当即破裂或在数小时甚至数天后破裂,当内膜与中层破裂而外膜尚完整时,血液在动脉内高压的冲击下进入破口,在中层与外膜之间纵向撕裂血管,形成损伤性动脉夹层,在影像学上表现为主动脉的双腔征,破口多为单一处,部分有数处,受累的动脉相对局限。据相关文献报道,85%-95%主动脉破裂发生在主动脉峡部,该部位是较固定主动脉弓与活动较大的降主动脉近端的连接处。只有3%-10%的主动脉破裂发生在升主动脉。

但是,主动脉夹层中约50%以上有高血压病史,长期和重度高血压所导致的血管壁硬化、以及粥样斑块的形成致使血管内壁损伤也是导致主动脉夹层的原因。此时,主动脉夹层在CT或MRI检查下可见动脉壁存在多处鳞片状撕裂破口,受累动脉范围广泛。此类情况下,一般认为外部损伤与主动脉夹层无因果关系。

本例中,被鉴定人苏某,中年女性,既往体健康,无高血压病史,此次闭合性胸部损伤史明确,钝性暴力较强,伴有多处肋骨骨折。继发的夹层动脉瘤位于降主动脉起始部,符合外伤性主动脉夹层,与交通事故有直接关联。

目前被鉴定人苏某诉遗留有左侧胸痛、乏力等症状。本所检查,其一般情况好,呼吸平稳,胸廓无畸形,左侧胸部轻压痛,两肺呼吸音清,右腹股沟处可见0.6cm介入手术切口瘢痕,四肢肌力、肌张力正常。阅苏州市立医院胸部CT片(片号:942434,2016.01.19)示:主动脉支架在位。由于主动脉夹层形成,病情危急,经DSA介入治疗后长期存有支架,将对被鉴定人日常生活造成部分影响。结合江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》)2.9.26条心脏、大血管修补评定九级残疾,按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB 18667-2002)第5.1条之规定,比照第4.9.6a及附录A.9条,其损伤评定为Ⅸ级(九级)伤残。

实际工作中,《道标》中无主动夹层瘤评残标准,一般采用比照条款,评定八级、九级、十级伤残的都有。而新颁布的《人体损伤致残程度分级》5.8.3.7条心脏或者大血管修补术后评定八级伤残。在今后的鉴定实务中,交通事故如遇到此类无相应条款的伤情时,建议与新颁布《人体损伤致残程度分级》保持一致,尽可能地缩小不同标准下评残的差异,确保被鉴定人的合法权益。

参考文献:

[1]范利华,吴军,牛伟新.损伤与疾病[M].上海:复旦大学出版社,2014.4

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.1

论文作者:张宏

论文发表刊物:《医师在线》2017年4月下第8期

论文发表时间:2017/6/15

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