医疗费用预付制及其政策启示，本文主要内容关键词为：医疗费用论文,启示论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
近年来，我国医疗费用增长过快问题日益突出。一个重要的制度原因在于，在目前的价格规制制度下，对医院主要采用按服务项目进行事后补偿，导致医院提供不必要的服务项目。本文从经济学角度分析一种新的医疗付费制度，即目前美国等一些国家所采用的按病种预付制。并提出我国借鉴此种制度来控制过快增长的医疗费用、减少浪费、提高卫生资源使用效率的政策建议。
一、医疗费用预付制及其实施效果
对医疗服务的价格规制方式决定了医疗机构（主要是医院）提供各种医疗服务所受激励的强度，这在很大程度上调节和规范着其行为，并且最终决定着医疗费用的高低。因此，采用适宜的规制方式对于控制医疗费用至关重要。美国自上世纪80年代起，在老年医疗保险计划中采用的按病种定额预付制（DRG）在控制医疗费用上涨方面收效明显。2000年，美国联邦政府将其扩展到门诊服务。世界各国尤其是欧洲国家的医疗卫生系统纷纷仿效这种支付制度，并且取得一定成效。目前，按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。
20世纪60—70年代，美国各州对医疗服务实施的价格规制是以医院所提供服务项目的实际成本为基础，并且采用事后补偿方式，这种按服务项目的后付制导致医院医疗服务过度供给和低效率，医疗费用急剧上涨。据统计，美国卫生费用由1965年的420亿美元增至1980年的2470亿美元，约增加488％；医院的医疗费用人均支出从70美元增至430美元（易银沙，1999）。为控制不断上涨的医院成本和医疗费用，美国联邦政府于1983年10月开始对老年保健医疗制度（Medicare）享受者的住院服务实施新的价格规制方式——按病种定额预付制，这被认为是促进竞争的规制形式，标志着遏制医院成本上升的规制政策的重要转折点。
按病种预付制的基本内容是，依据美国卫生保健筹资署（HCFA,Health Care Financing Administration）公布的诊断相关组（DRGs）编码，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。支付标准部分地以全国医院对该类疾病治疗的平均成本为依据，它总括了入院时的管理费、检查费和给药费等。在实践中，为了反映各地的工资差异、城乡差距，以及是否是教学医院等因素，对支付标准进行适当调整。但是，支付标准的确定不会因各个医院支出的多少而变化或松动（S.Folland,2004）。
按病种预付制强化了医院降低成本的动机，在促进医院提高医疗服务效率方面取得了显著成效。几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了1／5到1／4（科尔奈与翁笙和，2003）。古特曼和多布森（Guterman & Dobson,1986）、范格拉斯和霍洛韦（Feinglass & Holloway,1991）的实证研究表明，在预先支付制度实行的第一年，平均住院日下降了9％，1982—1985年间平均住院日共下降了14.6％（富兰德等，2004）。美国联邦政府关于实行按病种预付制的5年总结报告表明：在5年间（1983年10月至1988年10月），医院裁减专职人员11.4万人，削减病床4.5万张，65岁以上病人平均住院日数从10.2天下降到9天以下（王冬等，1992）。上述研究表明，按病种预付制在降低医院成本方面的作用明显。
实行按病种预付制后，人们担心医院以降低医疗服务质量水平为代价来降低成本。为此，很多学者就按病种预付制对医疗服务质量的影响进行了实证分析。德斯哈奈思等（Desharnais et al.,1988）在实行预先支付制的646个样本医院中进行了调查，没有发现质量下降的证据。范格拉斯和霍洛韦（Feinglass & Holloway,1991）在一篇文献综述中指出：几乎没有直接的和一般性的证据表明，按病种预付制降低了老年保健医疗制度享受者所得到的保健服务的质量。后来的研究发现，按病种预付制在费用和服务等方面的大多数优势都得到实现，而且预想中的副作用至今也已经达到最小化（Coulam & Garmer,1991; Cutler & Zeckhaser,2000）。
从总体上讲，按病种预付制在促进医院降低成本的同时没有导致医疗服务质量水平的下降，其主要原因在于该制度本身对于医院降低成本和提高服务质量两方面都有强有力的激励作用。同时也与美国国会采取的其他保障措施密切相关。例如，国会通过修正相关法案，确立同行评审组织在预付制实施中负责控制入院率，检查入院是否适当和必要，是否有病人过早出院，有没有减少门诊服务，检查并上报医疗记录的正确性等以确保医疗服务质量。
二、按病种预付制对成本和服务质量的影响
1.按病种预付制对成本的影响。医疗服务市场的一个重要特征在于医生和医院的双重角色，即患者生病就医时，医生和医院既是患者的代理人，又是医疗服务的直接提供者。这种双重角色和医患双方信息的严重不对称赋予服务提供者优势地位，为其追求自身利益最大化提供了便利条件。医疗服务提供者对患者的病情和可能的治疗方案等情况了解得比较清楚，知道如何为患者多提供服务以增加自身收入，有动机诱导患者增加需求。而患者对病情、可能的治疗方法、预期的结果等不了解，只能依靠医疗服务的提供者做出决定，为了早日康复，对服务供给方的要求不敢怠慢。加之，在第三方支付的情况下，处于病痛中的患者容易产生道德风险，几乎盲目地保护自己的利益，大多数人认为越是昂贵的治疗方案效果越好，从而使服务提供者诱导需求成为现实。在这种情况下，如果作为患者代理人的医院不承担任何医疗费用风险，则在医疗市场上就易出现供给诱导需求问题，即医疗服务提供者拥有并利用信息优势影响需求以谋取利益，创造消费和提供过度服务。供给诱导需求在经济学理论上表现为患者对医疗服务的个人需求曲线会向右上方移动。而这种增加了的医疗服务中有相当一部分对于患者的治疗效果并不明显，因而是过度供给和过度需求，破坏了市场的正常运行，不利于稀缺的医疗保健资源的合理配置，也对医疗费用的上涨起到了推波助澜的作用。
按病种预付制使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，对其提供了硬预算约束，有助于抑制医疗服务市场中出现的供给诱导需求问题。在按病种预付制下，由于医院每接收一位患者，不论采取怎样的治疗方案，提供多少服务，它所能得到的补偿都是根据患者所属的相关诊断组而得到预先确定的数额，这对于医院而言是一种硬预算约束，而且具有一定的成本风险。因为如果对某种疾病的治疗成本少于得到的补偿，其差额会成为医院的盈利；而一旦治疗成本高于该补偿，则医院并不能得到额外补贴，必须为此遭受经济损失。在这种情况下，医院提供过多服务的结果只能是成本上升、利润减少甚至补偿不足以弥补成本而发生亏损。因此，在按病种预付制下，医院为单个患者提供过度服务的动机会减弱甚至消失，医疗服务的个人需求曲线的移动在很大程度上受到约束。
可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可无的保健服务，以降低成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。
施莱弗（Shleifer,1985）提出的标尺竞争（yardstick competition）理论，从规制经济学角度为按病种预付制在刺激医院提高效率以降低成本方面的作用提供了理论基础。标尺竞争理论假定代表性厂商的最初边际成本为常量c[,0]，通过投资R（c）可以将c[,0]降低到c，同时，R（c[,0]）＝0，R′（c）＜0且R″（c）＞0，即为降低成本所进行的投资越多，最终单位成本越低。在该理论模型中，厂商的利润为π＝（p－c）q（p）－R（c）＋T（其中T代表规制者给予企业的一次性财政补贴），如果将社会福利看做是消费者剩余和生产者剩余之和，则规制者在厂商利润为正的约束条件下选择最佳的c，p和T以最大化社会福利，并尽可能地刺激厂商经理人员提高效率、将成本降低到最佳水平c[*]，但由于规制者并不了解厂商降低成本的技术，故难以确定具体的c[*]值。为此，规制者可以利用其他相同厂商的成本确定厂商i的价格水平，以打破特定厂商i的价格取决于其自身成本的关系，并利用经理人员的利润动机刺激其降低成本。对于任何一个厂商i而言，其所接受的规制价格等于所有其他厂商边际成本的平均值。这为衡量厂商i的绩效提供了比较的标尺。这样，厂商具有提高经营效率的动机，因为要获得更多的经济利润，须使成本尽可能低于其他厂商的边际成本平均值（即该厂商面临的规制价格），而付出的努力程度要高于其他厂商的平均努力程度。
在按病种预付制下，医院每接收一位患者，事先得到一笔取决于患者所属诊断相关组的补偿，而与该医院对患者的实际治疗方案和治疗时间长短无关。即代表性医院i提供某项服务能够得到的补偿价格为事先确定规制价格C[*]（等于其他医院的边际成本平均值），并且盈亏平衡的补贴等于其他医院所得到补贴的平均值。如果医院i将边际成本降低到C[*]，它在得到一次性补贴的条件下实现盈亏平衡；如果边际成本高于C[*]，则要遭受损失；如果低于C[*]，则可获得额外利润。这种规制将激励医院i不断降低边际成本。由此可见，按病种预付制符合标尺竞争理论所描述的规制框架，强化了医院降低成本的激励机制。而在政府不进行规制的情况下，处于垄断地位的医院i将按照边际收益等于边际成本的原则提供服务，并以垄断价格收费；如果对医疗服务的价格规制采取按服务项目的后付制，医院i将得到C[,0]的补偿。上述两种情况中，医院都缺乏降低成本的激励。
Puig Junoy（1999）比较了按服务项目后付制和按病种预付制下医疗服务提供者所承担的成本风险情况，指出在后付制下，医院按实际成本得到补偿，不承担任何风险，没有降低成本的激励；而实行按病种预付制，医院根据患者所属相关诊断组得到固定数额的补偿，实际治疗成本的增加意味着医院净收益的减少，所以医院承担一定成本风险，具有降低成本的动力。科尔奈与翁生和（2003）也从医疗服务提供者承担医疗成本风险和受到预算约束软硬的角度，分析了不同的支付方式对医院成本的影响，认为提供者承担的成本风险越大，在决定给患者提供合适治疗时所受到的预算约束也越大，相应地，越有动力控制成本。
2.按病种预付制对服务质量的影响。降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过付出更多努力，提高效率，真正降低服务成本；另一方面，医院可以通过减少对每一位患者的服务或者拒绝接收病情严重的患者以降低成本。在后一种情况下，医院通过吝啬和风险选择行为降低成本，是一种有害的激励，在降低成本的同时也降低了医疗服务的质量。施莱弗进行的分析对于医院降低成本的解释力较强，但是难以解释实行按病种预付制的医院总体上没有降低服务质量的问题，主要原因在于标尺竞争理论假定医院面临既定的需求曲线。
Holmstrom & Milgrom（1991）的分析结论是当代理人被赋予多种任务（例如以低成本提供高质量的医疗服务）时，会倾向于努力完成能够为其提供最高补偿的任务。他们提出，如果代理人被赋予的任务难以衡量，则补偿方案所提供的激励很弱，而医疗服务质量正属于此类任务（T.P.Tangeras,2002）。与以实际成本为基础的事后补偿方式相比较，在按病种预付制下，医院从降低成本中所获得的收益更高，所以，对按病种预付制会导致医疗服务质量下降的担心也就不足为奇。P.Junoy（1999）在分析医疗服务提供者的风险选择行为时，指出按病种预付制在激励供给者提高效率的同时，也导致其避免接收高成本患者。
坦格拉斯（T.P.Tangeras,2002）分析了质量和成本的联合规制（joint regulation）问题。他认为，在适宜的规制方式下，产品的成本和质量是相互联系的，如果需求对产品质量反应敏感，那么提高产品质量能够促进需求增加，反过来又会扩大节约成本的范围。因此，厂商所提供产品的预期质量越高，厂商的效率也越高，降低成本和提高质量二者之间并不必然矛盾。
事实上，实行按病种预付制以后，医院降低成本并不意味着一定会以降低服务质量为代价，医疗服务的需求具有很大的不确定性，医院除了通过降低成本以外还可以通过增加需求来提高收入。在按病种预付制的约束下，医院需要通过提高服务质量扩大需求，因此该制度的实行也会对医疗服务质量产生相应的影响。
医疗服务质量提高与否取决于医疗服务需求的质量弹性大小。需求的质量弹性衡量需求变化对于质量变化反应的敏感程度，弹性大表示需求对质量变化很敏感，服务质量的提高会导致需求更大幅度的增加；弹性小则表示需求对于质量变化不敏感，质量提高对需求增加的影响不大。萨特思韦特（Satterthwaite,1979）将医疗保健服务等同于一种信誉物品，即消费者要依赖于从亲朋好友或其他人那里获得相关质量信息来进行选择的物品。医疗服务质量信息的可获得性越强，质量对需求的影响越大，意味着医院通过改进服务质量能够吸引更多患者，那么在补偿费率固定的条件下，医院可以增加收入。此种情况下，医院在努力降低成本的同时也会采取提高服务质量的措施。相反，如果需求的质量弹性小，则医院提高质量的激励不足，甚至可能出现为节约成本而减少必需的服务问题，这种情况需要规制者采取相应的质量规制措施，以确保医院降低成本的同时保证服务质量。正如美国实行按病种预付制的同时，为确保医疗服务质量，由卫生保健筹资署授权同组审查机构对医院进行审核，并监督医院老年保健医疗制度和其他服务的利用情况，考察患者是否应该住院和住院时间长度是否合适，以及是否得到了适当的保健服务。
综上所述，按病种预付制有助于缩短住院天数，减少不必要的检查和给药，促进医院经营合理化，从而抑制医疗费用，规范医疗行为，提高医疗质量。该制度被认为利多弊少，也是近年来在许多国家被广泛引用和效仿的制度之一。
三、按病种预付制对我国医疗服务价格规制改革的启示
目前，我国医疗服务市场中不断膨胀的医疗费用问题已经引起人们的广泛关注，上述医疗费用预先定额支付的方法对于我国医疗费用的价格规制改革有着重要的借鉴意义。
目前，在我国现行的医疗服务价格规制制度下，绝大多数医院实施按服务项目的后付制，即通过一定方法计算出不同医疗服务项目的价格，按照该价格支付医疗服务费用，通常医疗服务价格等于或大于提供该项服务的成本。在按服务项目付费方式下，所有费用都将得到补偿，服务提供者不负担任何医疗成本，其收入高低与所提供服务项目的多少密切相关。因此，服务提供者所面对的是软预算约束，不但缺乏控制成本或限制服务数量的经济激励，反而具有提供高精设备检查项目的强烈动机。根据卫生部的统计，2003年我国城市居民平均每次就诊费用为219元、平均每次住院费用为7606元，比1998年分别增加了85％和88％；农村居民的上述相应费用分别为91元和2649元，分别增加了103％和73％。过去5年中，城市居民年均收入增长8.9％，农村居民年均收入增长2.4％，而城市和农村的年医疗卫生支出则分别增长13.5％和11.8％（数据参见《第三次国家卫生服务调查主要结果》），医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长速度。在不断膨胀的医疗费用压力下，许多病人甚至放弃住院治疗。因此，探索医疗收费方式的改革，借鉴按病种预付制以规范医疗行为、控制医疗费用的不合理上涨是我们所面临的一个重要选择。
2000年以来，我国一些城市的医院开始进行按病种收费改革。南通市、镇江市和淄博市都对阑尾炎、正常分娩确定了付费标准。从三个城市试点的情况看，付费标准没有突破、医疗质量没有下降、资源浪费得到控制、医院获得了合理收益（郑伟一等，2004）。总体而言，我国按病种收费试点工作比较成功，并且积累了一定经验，为其进一步推广奠定了基础。基于此，我国在借鉴和完善按病种预付制过程中需要着力做好以下工作：
第一，努力做好基础性工作。实行按病种预付制，需要将千差万别的疾病和诊疗方法归纳成标准病例和标准诊疗体系。由于不同患者在体质、病情程度、发病机理等方面存在诸多差异，建立标准化的诊疗和付费体系存在很大困难，加之医疗技术日新月异，需要不断对标准化的体系进行修正。
第二，加强医疗服务质量信息的披露，鼓励医院之间的公平竞争。医疗服务质量信息公开化有助于降低患者搜集信息的成本，增加其对医院的选择余地，提高医疗服务需求质量弹性，有助于不同医院之间的竞争和质量水平的提高。
第三，加强医疗服务质量规制。切实保障患者利益，需要严格对医疗服务质量的规制，加强医疗服务的行政管理和法制建设，完善医疗服务质量保证体系。