包头医学院第一附属医院血液科 014010
摘要：急性白血病（AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，而白血病细胞侵犯蛛网膜或蛛网膜临近神经组织而产生的临床症状和体征称为中枢神经系统白血病（CNS-L），即脑白病，医学上称脑膜白血病，中枢神经系统白血病是白血病患者长期生存的主要障碍，鞘内注射化疗药物成为防治中枢神经系统白血病的最有效的方法之一，而正确细致的护理可以帮助患者安全度过化疗期，减少患者痛苦，提高缓解率，延长生命期。
关键词：中枢系统白血病；化疗；护理
1.临床资料
1.1一般资料：由于多种化疗药物不易透过血脑屏障，因而引起CNS-L。CNS-L发生后治疗效果远不如预防治疗，且预后较差，所以预防治疗已作为AL常规治疗的一部分。针对血液科在2014.3-2015.4收治的10名AL患者进行积极防治和护理。
1.2治疗方法：采用氨甲喋呤十地塞米松：一旦诊断CNSL，即于腰穿后注人甲氨蝶呤（MTX）和地塞米松，直至脑脊液正常后停用。鞘内注射方法：（1）准备消毒物品及注射过程中所需药品和腰穿包，对病人进行必要的心理护理，消除其恐惧心理；（2）以左右髂后上棘的连线与后正中线的交接处L3-L4椎间隙作为穿刺点，并做好标记。病人去枕左侧卧位，背部与床面垂直，头向胸前屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，使脊柱尽量后突成弓型；（3）常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺孔巾，暴露穿刺部位。用2%利多卡因2～4ml自皮下到椎间韧带逐层浸润麻醉。用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直于脊柱缓慢刺入约4～6cm至硬脑脊膜有落空感时，可将针芯缓慢抽出，见无色微浊液体流出，接测压管，收集脑脊液5毫升送检化验。后接5毫升注射器，鞘内注射甲氨喋呤（MTX）10毫克+阿糖胞苷（Ara-c）50毫克+地塞米松（DEX）5mg.缓慢注入后插入针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定；（4）嘱病人去枕平卧6～8小时。CNS-L患者每周注射2次，病情缓解后及预防注射时每4～6周1次。
1.3临床表现：CNS-L 临床征象出现频率依次为头痛、呕吐、脑神经损害、视物模糊、颈强直、阳性病理反射、少数出现截瘫[1]。（1）颅血压增高：常见头痛、恶心、呕吐、心动过缓、血压增高及视乳头水肿等，可有颈强直、Kemig征阳性等体征。脑脊液压力增高，常>200mmH20；（2）颅神经受损表现：因Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅶ、Ⅷ及Ⅻ颅神经受损，可引起面瘫、视力障碍、瞳孔缩小或扩大、眩晕等相应症状。颅神经受损常见于急性粒细胞白血病（AML）患者。（3）精神症状和意识障碍：患者可表现为焦虑、抑郁、躁动、幻觉，严重者可表现为意识障碍、木僵、昏迷等。（4）下丘脑综合征：偶有发生，表现多尿、多食、体重增加等。
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2 护理
2.1预防（1）做好患者的思想工作，消除精神紧张和焦虑情绪；让病人安静卧床休息，避免探视；（2）病房要清洁消毒，禁止吸烟，饮食要清淡、洁净，保持大便通畅；（3）注意病人的精神状态及神志变化，密切观察体温、脉搏、呼吸及血压的变化；（4）对白血病高危人群应做好定期普查工作，特别注意白血病警号及早期症状，有条件者可服用天仙活力源做预防性治疗。
2.2饮食护理：化疗期间嘱病人多饮水，多食高热量、高维生素、低脂肪、优质蛋白营养丰富易消化饮食。（1）多摄入含铁质丰富的食物白血病的主要表现之一是贫血，所以在药物治疗的同时，鼓励病人经常食用一些富含铁的食物，如动豌豆、黑豆、绿色蔬菜、大枣、红糖、黑木耳、芝麻酱、蛋黄等；（2）少食多餐，容易消化白血病患者，尤其在治疗过程中，消化系统往往会出现诸多反应如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，此时可采取少食多餐的进食方法，或在三餐之外，增加一些体积小、热量高、营养丰富的食品，如糕点、巧克力、面包、猕猴桃、鲜蔬汁等。消化系统的不良反应，病人要多摄入碱性食物，以减轻消化道的不适；（3）根据病情对症调理饮食病人如有食纳不佳、消化不良时，可供给半流质或软饭，如二米粥、蒸蛋羹、酸奶、豆腐脑、小笼包子等，同时可佐以山楂、萝卜等消导性食物；（4）白血病患者应摄人高蛋白饮食，特别是多选用一些质量好、消化与吸收率高的植物性蛋白和豆类蛋白质，如、豆腐、豆腐脑、豆腐于、腐竹、豆浆等。以补充身体对蛋白质的需要[2]。
2.3环境：创造舒适整洁的室内环境，保持病室安静，空气新鲜，减少探视，预防交叉感染，定时对病房进行消毒，紫外线每日消毒2次，消毒时间大约40分钟，经常8.4消毒片对病房各类物品进行擦拭消毒，从而减少感染的几率。
2.4鞘内注射的注意事项：嘱病人绝对去枕平卧6～8小时，躯体尽可能伸直，防止肢体挛缩，防止出现恶心，头晕，呕吐等症状。
2.5严密观察生命体征：注射后注意患者面色、口唇、瞳孔等。如发现出汗、恶心、呕吐、口唇发绀、瞳孔不等大、颈项强直等立即作相应的处理，及时发现异常，立即通知医师，遵医嘱给予对症处理。
2.6心理护理：术前要做好病人的解释工作，使病人了解鞘内注射化疗药物，不仅可预防CNS-L，而且可维持疗效，延长CNS-L的缓解期，又能有效根治CNS-L，从而取得病人的积极配合。术后勤观察、多关心患者，解除病人的顾虑及紧张、恐惧的心理。入院后和病患建立良好的互患关系，对病患有高度的责任心和同情心，多鼓励其将积压在内心的感受表达出来，对病患的恐惧心理表示理解，同时还给予其正面疏导，从而解除病患精神方面的痛苦，促使患者协助治疗。做病患家属精神、心理上的支持工作以使病患能在相对轻松和积极的环境下配合各项治疗，增强病患的自我调节能力，尽可能满足病患相关的心理需要，进一步增强病患的自我调节能力，通过多种心理护理方法并举，促使病患摆脱病态心理。
2.7基础护理：注意口腔护理，选用软毛牙刷，每日早、晚各1次刷牙。每餐前、后要选用1：2000洗必泰漱口，以每2h1次为宜；必要时用棉签或棉球蘸生理盐水或苏打水在口腔内容易积存污物处擦拭。清洁舌腭时，不要触及咽部，以免引起恶心；口有义齿者应取下义齿放在清水杯中保存，禁用热水浸泡；禁止化疗患者抽烟，鼓励咀嚼，促进细胞活动，促进唾液分泌。昏迷患者不能张口，用开口器撑开口腔，器具要每用1次清洁1次。用的棉球不可过湿，且要经过高压灭菌，预防口腔黏膜炎的发生，满足患者进食、大小便等生活护理，加强防跌倒和坠床宣教。
结论
本病例经积极预防和采取以上护理措施，无一例发生脑膜浸润，明显地减轻患者痛苦，增强了病人战胜疾病的信心，保证了治疗方案的顺利进行，从而提高患者的生活质量，给病人带来对抗疾病的信心。
参考文献：
[1]张楠，单渊东等.白细胞疾病[M].协和血液病学，2004.349-351
[2]白血病患者的饮食护理 ．995健康网[引用日期2012-09-5]。
论文作者:邬嘉梅
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/27
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