关键词：呼吸机相关肺炎；ICU；危险因素；感染；气道
引言
呼吸机相关肺炎(VAP)是ICU内最常见的感染性并发症，呼吸机相关肺炎的发病率为10%～20%，死亡率高达50%。目前，呼吸机相关肺炎的诊断多采用临床标准或病原体检查。呼吸机相关性肺炎发病率高、多发生在长期采用呼吸机治疗的患者中，VAP的发生特别是耐药VAP的发生给患者带来较大的经济负担，导致疾病迁延不愈，影响患者预后。耐药VAP的发生与多种因素有关，与呼吸机通气时间、基础病等密切相关。明确VAP的病原体类型，积极发现患者耐药的风险因素，采用敏感的抗生素具有积极重要的临床意义。本研究回顾性分析本院90例VAP患者的临床资料，分析患者菌群分布特点以及耐药菌特点。
1资料与方法
1.1一般资料
2018年—2019年期间，选取本院重症医学科使用呼吸机的患者为研究对象，共80例，男43例，女37例；患者年龄50～78岁，平均年龄（75.6±5.7）岁；病程10～25d，平均（21.4±3.2）d。其中有19例呼吸机相关性肺炎患者。
1.2诊断标准
根据中华医学会呼吸学分会制定《医院获得性肺炎诊断及治疗指南（草案）》确定VAP确诊标准：①使用呼吸机机械通气时间≥2d后发生的肺炎；②发生肺炎后的胸片检查显示，同发生VAP前胸片相比，患者出现新炎症病灶或肺内浸润性阴影；③湿性啰音或肺实变征。符合上述条件者需具备下列条件：①血清白细胞计数（Whitebloodcell，WBC）＞10×1010/L或＜4×1010/L；②伴或不伴核左移；③发病后经气管分泌物中发现新病原体；④体温＞37.5℃；⑤呼吸道分泌物明显增多且呈脓性。
1.3方法
所有数据经Excel录入，采用SPSS17．0软件对收集数据进行处理分析，数据呈正态分布。计量资料采用独立样本t检验，用均数±标准差()表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。回归分析结果利用偏回归系数β、P值、OR、95%CI、偏回归系数标准误SE、Waldχ2表示。当β＞0且OR及其95%CI＞1时，认为自变量为危险性因素；当β＜0且OR及其95%CI＜1时，认为自变量为保护性因素。
2结果
2.1呼吸机相关性肺炎危险因素单因素分析
呼吸机相关性肺炎危险因素单因素分析结果显示，呼吸机相关性肺炎与慢性合并症、机械通气时间、插管方式、高龄有关，详细见下表1。
表1呼吸机相关性肺炎危险因素单因素分析
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2.2呼吸机相关性肺炎危险因素多因素分析
结果显示，慢性合并症、机械通气时间、高龄是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素，具体见下表2。
表2呼吸机相关性肺炎危险因素多因素
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3讨论
VAP是影响ICU患者救治成功与否的重要因素之一，VAP的发生导致重症患者迁延不愈，影响患者康复。VAP是ICU重点防控问题，降低VAP的发生是目前ICU的重点管理内容，随着抗生素的广泛使用导致VAP的耐药菌感染率急剧增高，耐药感染的发生给VAP的治疗带来了较大的困难。呼吸机治疗作为ICU单元重要的生命支持方式，若并发VAP将极大的影响治疗效果，诱发不良事件的发生，特别是耐药VAP的发生。耐药VAP治疗棘手、预后差，积极探讨耐药VAP的风险因素意义重大。
3.1本次研究结果显示，患者辅助
通气时间越长，发生VAP的概率越高。ICU大部分患者均为有创机械通气，该类型的机械通气作为一项侵入性操作，在维持有效通气的同时，也损坏了患者呼吸道正常的防御系统，当吸痰、纤维支气管镜检查等侵入性操作次数增多时，极易携带外源性致病菌入肺，诱发VAP。患者咳嗽反射降低，口咽部分泌物会下降至声门下，使气囊上形成细菌生物被膜，当气囊压力降低，细菌生物被膜随气道内气体的流动而进入下呼吸道，引起感染;随着机械通气时间延长，抗生素的剂量及种类使用增多，很大程度上增加了泛耐药菌及多重耐药菌的繁殖，引起了VAP的发生。在护理方面，集束化护理干预、强化护理干预等措施可有效改善患者预后。在治疗方面，支气管肺泡灌洗和有创－无创序贯性机械通气治疗方法单独或联合使用均可有效改善患者呼吸功能及血气检查结果，缩短患者机械通气时间，继而降低VAP的发生率。
3.2积极治疗慢性合并症
合并慢性疾病的患者更要注意预防呼吸机相关性肺炎，要积极治疗慢性病症，例如合并高血压、糖尿病、心脏病等患者要在治疗肺炎的同时对慢性合并症进行有效干预，采取降压、降血糖等方式维持生命体征稳定。通过饮食干预改善患者的营养摄入，从而提高患者的自身免疫，特别是老年重症患者，一定要重视营养摄入。要采取合理的肠内营养措施，为患者补充氨基酸，脂肪，乳量蛋白和丙种球蛋白等。
3.3加强对高龄患者干预
一旦病原菌进入到老年患者的呼吸道内，极易引发肺部感染，且不容易被治愈。在本次研究中，观察组患者慢性合并症的发生率高于对照组患者（P＜0.05）。这说明，存在慢性合并症是导致在ICU接受机械通气治疗的患者发生VAP的重要原因。合并慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等慢性合并症的患者支气管上皮细胞的纤毛可变短，其呼吸道纤毛的活动能力可明显降低，其支气管上皮的杯状细胞可出现增生，其支气管黏膜的分泌物可明显增多，其支气管的净化能力及肺泡中吞噬细胞的功能可明显降低，使细菌更容易进入到其支气管中。
结语
综上所述，危险因素及防范对策分析在呼吸机相关肺炎中的应用效果非常明显，能够提高临床疗效。
参考文献
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论文作者:蒋程凤
论文发表刊物:《医师在线》2020年5期
论文发表时间:2020/4/10
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