【关键词】剖宫产；子宫瘢痕妊娠；诊断；治疗；进展
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠属于完全在宫腔外妊娠的一类类型较为特殊的异位妊娠。当前因为剖宫产率的逐渐升高，宫腔手术实施率的逐渐提升，相应引起子宫瘢痕妊娠的发生率逐渐上升[1]。子宫瘢痕妊娠包括外生型与内生型两种，后者指的是绒毛在瘢痕缺陷部位植入，生长在膀胱与腹腔中；前者指的是绒毛生长向子宫峡部、子宫颈或者子宫腔内[2]。剖宫产后子宫瘢痕妊娠如果没有得到及时的诊断与有效的治疗，出现大出血、子宫破裂的风险很高，直接威胁患者生命安全[3]。
1.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断
从临床情况来看，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的误诊率较高，宫颈妊娠、妊娠流产是最常被误诊的疾病。如果诊断错误，妊娠囊不断增长容易引起子宫脾破裂，导致大出血。但由于子宫瘢痕妊娠缺乏特异性的症状表现，部分患者甚至完全没有症状表现。总结以往关于子宫瘢痕妊娠诊断的研究，做好这一疾病的早期诊断有以下几点需要重视：
1.1体征 （1）基本情况：接近50%的患者会有少量无痛性阴道出血，当患者腹腔中有较大量出血时，患者会有贫血征，面色变得苍白、细弱、脉搏增快、血压降低。体温多不会有异常，休克发生后体温会有轻度下降，腹腔内血液吸收时体温会稍微有上升，不过基本都低于38℃[4]。（2）妇科检查：妊娠囊未破裂、没有流产的患者，子宫大小大体符合停经月份，如果破裂到腹腔中，阴道后穹窿会变得饱胀，触及有疼痛感，宫颈有较典型的摇摆痛或举痛，子宫有小幅度增大，但质地柔软[5]。（3）出现明显内出血时，子宫会有漂浮感。如果阴道突然有大量出血，且突然出现腹痛表现，则应该检查是否出现子宫破裂情况，如果患者有晕厥表现，或者生命体征水平出现变化，表明出现子宫破裂[6]。（4）腹部检查：瘢痕妊娠患者内出血较明显时，下腹部会有反跳痛或者压痛，不过腹肌有轻度紧张感。有明显出血时，叩诊时能够发现浊音，且浊音有移动性。如果出血出现包裹粘连，则一般在下腹部能够触及到包块[7]。
1.2症状 （1）休克：小部分患者的瘢痕妊娠会持续到妊娠中期或者晚期，患者会突然出现剧烈腹痛、休克，这些表现显示患者子宫已经破裂或者将要破裂[8]。（2）有剖宫产史：不少研究发现49%左右的患者剖宫产后人工流产史、剖宫产手术史均在1次以上，人工流产、剖宫产与瘢痕妊娠发生的时间间隔在半年到12年之间[9]。（3）阴道流血：主要是停经后阴道仍有不规则出血，流血量不一，但持续不净。另外一些患者由于早孕实施流产处理，阴道出现大量出血，从而确诊为瘢痕妊娠[10]。（4）有停经史：子宫瘢痕妊娠患者基本都存在停经史，一些患者由于停经而接受超声检查，最终诊断出瘢痕妊娠[11]。（5）腹痛：一些少量阴道出血患者合并程度不一的腹痛，但稍有重度疼痛，这种情况下误诊为宫外孕的风险高[12]。
1.3其他检查 （1）超声检查：研究显示阴道彩超对于瘢痕妊娠诊断的敏感度超过80%，超声检查应用广泛，能够对妊娠囊的大小、具体位置进行确定[13]。研究发现阴道彩超能够对腹部彩超检查的不足起到弥补作用，而腹部彩超联合阴道彩超使用能够获得更高的诊断符合率，同时也可用于监测疗效[14]。针对以往有剖宫产史的患者，接受彩超检查时必须对子宫前壁下段进行重点观察，假设瘢痕处体积有明显增加，下段内膜形态出现异常，同时出现混合型低回声团块、椭圆形囊状回声，必须仔细检查是否出现瘢痕妊娠[15]。（2）腹腔镜与宫腔镜检查，当前临床对于腹腔镜以及宫腔镜技术的应用较为广泛，使得临床对于瘢痕妊娠的诊疗有更多选择，通过腹腔镜与宫腔镜检查能够清晰检出子宫下段妊娠组织，不过如果操作不慎，容易出现大出血，因此必须谨慎选择这一方法，选择这一方法的医院必须保证具备急诊手术条件[16]。（3）核磁检查（Nuclear Magnetic Resonance Imaging，MRI）：MRI检查不会形成损伤，具有非常高的阻滞分辨率，能够多平面成像，可以将子宫峡部前壁孕囊着床的实际部位清晰显示出来，没有覆盖内膜、完整肌层[17]。不过实践中MRI方法应用不多，一般都是在超声无法给予确诊结果时，选择MRI进行进一步确诊检查。（4）病理学检查：瘢痕妊娠患者接受手术治疗时，能够观察到子宫下段膨大部位很薄，表面部分时表现为蓝紫色。切开子宫后壁后能够观察到堵塞有血块，子宫下段原有的切口瘢痕部位肌层3处能够发现陈旧绒毛组织或者新鲜绒毛组织[18]。（5）测定血清HCG水平：与健康孕妇比较，瘢痕妊娠血清HCG水平多不会有明显变化，大体符合妊娠时间，水平基本在100-10000U/L，高HCG水平提示胚胎具备良好活性，有着丰富的血流运输。血清HCG水平除了能够当作诊断指标，并且可以作为疗效观察的有用指标[19]。
2.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗
2.1药物治疗 （1）局部注射：具体方法包括宫颈局部注射以及妊娠囊内注射，经超声引导下通过腹腔镜选择甲氨蝶呤 (methotrexate，MTX)进行妊娠囊内局部注射，每次用药剂量在35mg之间，这一治疗方法能够迅速起效，局部有较高药物浓度[20]。选择MTX局部注射可以在小剂量用药下将胚胎有效杀灭，治疗安全性较高。（2）全身治疗：可以分为单次给药或者分次给药，其中后者每天1次肌肉注射，每次用药剂量为0.4mg/kg，持续治疗5次。前者进行1次肌肉注射，剂量为50mg/m2，研究显示这一方法的治疗成功率超过80%，治疗中有需要可以联合四氢叶酸使用[21]。（3）联合用药：如果患者妊娠囊体积较大，全身治疗或者局部注射单一应用均无法获得满意效果，可以联合两种方法治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.2保守性手术治疗 （1）宫腔镜与腹腔镜：其中宫腔镜对于病灶突向宫腔内的患者适用度高，研究利用宫腔镜联合负压吸引术进行瘢痕妊娠的治疗，术后4周患者血HCG水平下降到正常水平，超声检查显示正常回声，进行3个月随访没有显示有阴道异常出血[22]。另外研究发现宫腔镜还能够鉴别早孕流产、宫颈妊娠、子宫滋养细胞肿瘤。腹腔镜能够实现根治，微创性明显，可直接观察，疗效明显。对于病灶不超过4cm，没有丰富血流，病灶向腹腔、膀胱突出的患者适用度高。不过接受腹腔镜手术治疗必须保证患者处于平稳的体征下，同时医生必须保证有熟练的技术水平、医疗条件好[23]。（2）子宫动脉栓塞术（Uterine arterial embolization，UAE）：当前妇产科急性子宫大出血患者多选择UAE这一保守治疗方法，研究对子宫大出血患者通过子宫动脉栓塞辅助UAE进行治疗，显示有效。如果瘢痕妊娠患者滋养层组织对膀胱子宫间隙形成侵犯，这种情况下有大出血表现的话，子宫动脉栓塞是唯一能够达到止血效果的手段。这一方法使患者不需要承担手术痛苦，且可以将患者子宫完整保留下来，另外在进行清宫处理时出血量也较少。不过这一方法对技术水平、医疗设备都有较高要求，且治疗费用高昂，所以无法广泛推广。（3）清宫术：对于确诊的瘢痕妊娠患者，如果直接实施清宫处理，会引发阴道大出血或者子宫穿孔，甚至会损伤周围脏器组织。其中超过70%的患者会有严重出血，10%左右的患者需要接受子宫切除术。但也有研究认为瘢痕妊娠患者禁止接受清宫处理，主要是考虑子宫瘢痕部位的妊娠囊在宫腔外，绒毛在切口瘢痕部位植入，这个部位肌层薄，具有丰富的血管、结缔组织，出现子宫大出血的风险很高。研究认为，如果瘢痕妊娠的妊娠囊向膀胱突，则禁止实施清宫术。如果是子宫动脉栓塞术后或者药物治疗后妊娠囊对瘢痕较表浅形成侵犯，或者基本向宫腔突，则可以借助超声的监测实施清宫处理。
【结束语】
剖宫产后瘢痕妊娠如果能够得到及时的诊断与治疗，患者的子宫能够得到保留，大部分患者的生育能力能够保留，具备再次妊娠的能力。本文介绍了多种诊断方法，但临床超声检查的应用最为广泛，价值受到广泛肯定。在得到准确诊断后，还需要根据患者具体情况合理选择治疗手段，以在保证治疗效果的同时最大程度保障患者安全。
【参考文献】
[1]陈雪莲,钱沁佳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠清宫术预后的影响因素分析[J].海南医学,2017,28(09):1516-1518.
[2]田华谷.经阴道超声对诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床价值分析[J].现代医用影像学,2019,28(09):2107-2108.
[3]肖莉,张良良,戴瑞.经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的应用效果分析[J].当代医学,2019,25(25):159-160.
[4]王丽娅,陆海茜,陈勤芳.复发性剖宫产瘢痕妊娠临床分析[J].同济大学学报(医学版),2019,40(04):496-500.
[5]姚玲方,刘霞.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床分析[J].临床合理用药杂志,2017,10(13):42+45.
[6]田香玲.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的分析与研究[J].深圳中西医结合杂志,2019,29(12):106-107.
[7]Wang LL, Chen JY, Yang HX,etal. [Correlation between uterine scar condition and uterine rupture for pregnancy women after previous cesarean section][J]. Zhonghua fu chan ke za zhi, 2019, 54(6):375.
[8]刘晋英,谢洪哲.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的诊治分析[J].中国妇幼保健,2017,32(15):3480-3481.
[9]张祎,李丽,刘平,朱春.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠57例临床分析[J].江苏医药,2019,45(04):418-420.
[10]周顺厚,陈焕群,崔冰.MRI在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用价值[J].深圳中西医结合杂志,2019,29(08):114-115+199.
[11]陈福海.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的磁共振影像检查研究[J].现代医用影像学,2019,28(04):838-839.
[12]Anna Abacjew-Chmylko, Dariusz G. Wydra, Hanna Olszewska. Hysteroscopy in the treatment of uterine cesarean section scar diverticulum: A systematic review[J]. Advances in Medical Sciences, 2017, 62(2):230-239.
[13]康丽荣,张林爱.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠40例回顾性分析[J].中国药物与临床,2019,19(05):768-771.
[14]柯丽莉.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠19例临床分析[J].中外医疗,2018,37(36):69-71.
[15]Sara Mahgoub, Victor Gabriele, Emilie Faller,etal. Cesarean scar ectopic pregnancy. Laparoscopic resection and total scar dehiscence repair. A case report[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2017, 25(2):120-135.
[16]岑美娟.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的诊治分析[J].临床合理用药杂志,2018,11(28):162-163.
[17]纪培兰.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠29例临床分析[J].中国实用医药,2018,13(04):47-49.
[18]张太平.米非司酮、甲氨蝶呤联合B超引导下清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠[J].河南外科学杂志,2018,24(05):86-88.
[19]Zhi-Da Qian, Yue Weng, Chun-Fen Wang,wt al. Research on the expression of integrin β3 and leukaemia inhibitory factor in the decidua of women with cesarean scar pregnancy[J]. Bmc Pregnancy & Childbirth, 2017, 17(1):84-90.
[20]刘喜伟.宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效探讨[J].当代医学,2018,24(24):59-61.
[21]洪金娣.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗[J].智慧健康,2018,4(25):107-108.
[22]方秀丽,刘洋.子宫动脉栓塞术配合清宫治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效[J].当代医学,2018,24(19):175-177.
[23]陈井丽.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床分析[J].临床研究,2018,26(02):70-71.
论文作者:韦春葵
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年5期
论文发表时间:2020/4/23
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 术后论文; 患者论文; 阴道论文; 这一论文; 会有论文; 《中国医学人文》2020年5期论文;